LANDKREIS WOLFENBÜTTEL Amt für Arbeit und Soziales - Abt. 502 Bestattungskosten Auskunftsbogen

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1 LANDKREIS WOLFENBÜTTEL Amt für Arbeit und Soziales - Abt. 502 Bestattungskosten Auskunftsbogen Gesch.-Zeichen: III/50/ Sterbefall Aktenzeichen: _ I. 1. Ihre persönlichen Daten Verpflichtete/ Verpflichteter/ Erbe/ Erbin Familienname Familienname Vorname Geburtsdatum Vorname Geburtsdatum Anschrift Telefon Beruf (z.zt. aufgeübte Tätigkeit) Arbeitgeber Beruf (z.zt. ausgeübte Tätigkeit) Arbeitgeber zuständiges Finanzamt Krankenkasse Krankenkasse Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet dauernd getrenntlebend 2. Kinder und sonstige im Haushalt lebende Personen Familienname, Vorname Geburtsdatum Verwandt- schaftsgrad Familienstand Beruf (z.zt. ausgeübte Tätigkeit) Nettoeinkommen mtl. bitte wenden

2 Seite 2 3. Einkommen (Bescheide / Nachweise sind beizufügen insbesondere Verdienstbescheinigungen der letzten 12 Monate und der Steuerbescheid) a) Einkommen aus nichtselbständiger Tätigkeit b) Rente, Ruhegeld, Pension c) Krankengeld d) Einkommen aus Vermögen (z.b. Zinsen) e) Einkommen aus Vermietung, Grundbesitz usw. f) Leistungen des Arbeitsamtes / Sozialamtes g) Einkommen aus selbständiger Arbeit h) sonstiges (z.b. Steuererstattungen) Verpflichtete/ Verpflichteter/ Erbe/ Erbin 4. Belastungen (Belege sind beizufügen) 1. Fahrtkosten (einfache Entfernung zur Arbeitsstätte) 2. Beiträge zu Berufsverbänden 3. a) Wohnungsmiete b) Eigenheimkosten, monatlich (siehe evtl. Punkt 7) (./. Wohngeld, Untermieteinnahmen) 4. Unterhaltsleistungen Verpflichtete/ Verpflichteter/ Erbe/ Erbin 5. Schuldverbindlichkeiten (ohne Wohneigentum), Als Nachweis bitte Kreditvertrag einreichen Nr. Grund für die Kreditaufnahme Datum der Schuldverpflichtung Gesamtschuld monatliche Raten Hinweise: Bitte belegen Sie alle Angaben durch geeignete Nachweise (Einkommensteuerbescheid, Verdienstabrechnungen, Bescheide, Kontoauszüge usw.)! Datenschutz Die erhobenen Angaben unterliegen dem Datenschutz und dienen ausschließlich dazu, Ihre Unterhaltsfähigkeit festzustellen. Ich erkläre, die Angaben (auch des Zusatzbogens) wahrheitsgemäß und vollständig gemacht zu haben., den ( Unterschrift des Pflichtigen) (Unterschrift des Ehegatten)

3 Seite 3 6. Sonstige Aufwendungen Krankheitsaufwendungen (z.b. infolge Diabetes) -bitte Attest einreichen Schwerbehinderung (Grad der MdE) -bitte Schwerbehindertenausweis beifügen Altersvorsorge (Lebensversicherung) Private Kranken- /Pflegeversicherung sonstige Aufwendungen Verpflichtete/ Verpflichteter/ Erbe/ Erbin 7. Grundvermögen (selbstgenutzt) bei Eigenheim/Eigentumswohnungen -Bitte Grundbuchauszug beifügen! Eigentümer Baujahr / Bezugsfertigkeit Lage Grundbuch von Band Blatt Grundstücksgröße Wohnfläche Es handelt sich um ein(e) Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Eigentumswohnung mit Wohnungen ohne Gewerberaum mit Gewerberaum Kaufpreis a) Tilgung und Zinsen Hypothek I. am Stand Tilgung Zinsen Summe jährlich monatlich II. III. IV. Zwischensumme b) Sonstige laufende Aufwendungen Art der Aufwendungen Grund- und Gebäudesteuer Kanalisationsgebühren Müllabfuhrgebühren / Straßenreinigung Wassergeld Heizkosten Schornsteinreinigungsgebühr Haftpflichtversicherung Gebäude Feuerversicherung Gebäude Zwischensumme Zwischensumme s.o. Gesamtsumme jährlich Summe monatlich

4 Seite 4 8. Grundvermögen (nicht selbstgenutzt) bei Eigenheimen/Eigentumswohnungen -bitte Miet-/Pachtvertrag und Grundbuchauszug beifügen! Eigentümer Lage Baujahr Es handelt sich um ein(e) Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Eigentumswohnung Ferienhaus mit Wohnungen ohne Gewerberaum mit Gewerberaum Kaufpreis EURO Wohnfläche m 2 a) Mieteinnahmen (Bitte Anlage V der letzten Steuererklärung beifügen!) Grundmiete mtl. Nebenkosten mtl. b) Belastung (mtl. Belastung durch Fremdkapital) * - Jahreskontoauszüge bzw. Tilgungspläne der Banken/Bausparkassen beifügen! Geldgeber mtl. Rate * Zinszuschüsse oder Aufwendungsdarlehen sind gesondert anzugeben und entsprechend zu belegen. 9. Erklärung über Vermögensverhältnisse ( 117 SGB XII) a) Girokonto (letzter Kontoauszug ist beizufügen) Betrag b) Sparguthaben (Beleg beifügen) Girokonto-Nr.: Bank/Sparkasse Betrag Sparbuch-Nr.: Bank/Sparkasse c) Bausparverträge (mit Nachweis) Bausparsumme Angesparter Betrag Zuteilungsreif am (Datum) Bausparvertrag-Nr. Bausparkasse d) Wertpapiere (Depotauszug ist beizufügen) Art deponiert bei Kurswert

5 Seite 5 e) Vermögenswerte Sind in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte verschenkt worden (z.b. Barbeträge oder Grundstücke an Verwandte im Rahmen der vorweggenommenen Erbfolge)? nein ja, folgende An wen und aus welchem Anlass wurden diese Vermögenswerte verschenkt (falls Unterlagen vorhanden, bitte beifügen)? 10. Sonstige Erläuterungen zu den zuvor gemachten Angaben:

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