Entzündliche Gelenks- und Wirbelsäulenerkrankungen - Diagnostik und Therapie. Klaus Machold Rheumatologie Medizinische Universität Wien

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1 Entzündliche Gelenks- und Wirbelsäulenerkrankungen - Diagnostik und Therapie Klaus Machold Rheumatologie Medizinische Universität Wien

2 Rheuma Definition Alles was (im Bereich des Bewegungsapparats) weh tut! (und nicht durch Trauma bedingt ist) Beteiligung von Gelenken Muskeln Sehnen Nerven Knochen Haut/Schleimhäuten Herz Lunge Niere Augen ZNS

3 Arthritis Definition (vorwiegend) entzündliche Gelenkerkrankung meist schmerzhaft (eigentlich) immer: Schwellung

4 Entzündliche Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen Chronische Polyarthritis Spondyloarthritis : Ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew), Reaktive Arthritis, IBD-assoziierte Arthritis Psoriasisarthritis Kollagenosen : Systemischer Lupus, Vaskulitiden, Myositiden, Sklerodermie,

5 Diagnostik

6 Basisuntersuchung bei Verdacht auf Rheuma Anamnese gesamter klinischer Status Technische Diagnostik (Labor, Bildgebung)

7 Anamnese Was fragt der Rheumatologe? Seit wann? Schmerz (Charakteristik Lokalisation Tagesmaximum) Beginn (akut subakut allmählich) Schwellung (mon oligo polyartikulär) Extraartikuläre Symptome (vorausgehend begleitend) Familienanamnese: Psoriasis!! CED!! Bisherige Diagnostik oder Therapie (!)

8 Klinik Worauf achtet der Rheumatologe? Schmerz (Charakteristik Lokalisation Tagesmaximum) Schwellung (mono oligo polyartikulär) Extraartikuläre Symptome (vorausgehend begleitend)

9 Schmerz Lokalisation: artikulär periartikulär Wirbelsäule Weichteile Druck-/Bewegungs-/Ruheschmerz Wärme Kälte Tages(oder Nacht-)maximum? Ausstrahlung Besserung auf

10 Klassische rheumatologische Fibromyalgie: Widespread pain Quadranten Tenderpoints Vegetative Begleitsymptome Schmerztypen

11 Klassische rheumatologische Abnützung : Anlaufschmerz Maximum eher abends oder ganztags Besserung in Ruhestellung Stärker nach Belastung Schmerztypen

12 Klassische rheumatologische entzündlicher Rückenschmerz : Schleichender Beginn Nachts/in Ruhe Morgensteifigkeit Bewegung (und NSAR) bessern prompt Schmerztypen

13 Klassische rheumatologische Schmerztypen arthritischer Schmerz: Morgensteifigkeit langdauernd (>>10 Minuten!) Oft Allgemeinsymptome ( Malaise ) Schwellung

14 Gelenkschwellung

15 Gelenkschwellung

16 Gelenkschwellung

17 Gelenkschwellung

18 Gelenkschwellung

19 Gelenkschwellung

20 Synovitische Gelenkschwellung ertasten!

21 Gänslen-Zeichen

22 Blickdiagnose

23 Blickdiagnose

24 Blickdiagnose

25 Muster

26 Muster Strategie: NSAR, (Antibiotika) NSAR, Analgetika, Physikalische, Physio-/Ergotherapie NSAR, TNF-Antagonisten, IL- 17-Hemmung

27 Muster Strategie: Rasch sdmards (Methotrexat), eventuell Glucocorticoide TNF-Antagonisten Tocilizumab Abatacept Rituximab TNF-Antagonisten Ustekinumab Secukinumab

28 Sonstige Klinik Extraartikuläre Symptomatik Allgemein (Fieber, Malaise, Gewichtsverlust ) Haut/Schleimhäute (Exanthem, Psoriasis, UV- Licht, Sicca ) Augen (Uveitis, Skleritis, Sicca ) ZNS/PNS Lunge/Herz/Nieren/Darm Blutdruck

29 Sonstige Klinik Cave Kollagenosen! Extraartikuläre Symptomatik Allgemein (Fieber, Malaise, Gewichtsverlust ) Haut/Schleimhäute (Exanthem, Psoriasis, UV- Licht, Sicca ) Augen (Uveitis, Skleritis, Sicca ) ZNS/PNS Lunge/Herz/Nieren/Darm Blutdruck

30 Sonstige Klinik Cave Kollagenosen! Extraartikuläre Symptomatik FAST ALLES Allgemein (Fieber, Malaise, Gewichtsverlust ) Haut/Schleimhäute (Exanthem, Psoriasis, UV- Licht, Sicca ) ZIEMLICH Augen (Uveitis, Skleritis, Sicca ) ZNS/PNS Lunge/Herz/Nieren Blutdruck SELTEN!

31 Labordiagnostik

32 Labordiagnostik Hauptproblem: prädiktiver Wert jedes Tests hängt von der Vortestwahrscheinlichkeit ab Ungezieltes Testen führt zu falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen

33 Labordiagnostik Arthritis oder nicht-entzündliches Problem? Akutphasenparameter (BSG, CRP, Fibrinogen) Routinelabor (KBB, Niere, Leber, Elyte, Gesamteiweiss, Elektrophorese) Kollagenose vs. chronische Polyarthritis Rheumafaktor, ACPA (anti-ccp) - auch zur Prognostik Antinukleäre Antikörper (eventuell Subsets ) Spondyloarthritis vs. unspezifischer Rückenschmerz HLA-B27 Infektassoziierte Arthritisformen Rheumafaktor Keimsuche HLA-B27 (prognostisch bedeutsam)

34 Bildgebung

35 Bildgebung Basisprogramm: KONVENTIONELLES Röntgen Beide Hände pa+schräg Beide Vorfüsse pa+schräg Schmerzender Bereich (beidseitig!)

36 Bildgebung

37 Bildgebung

38 Bildgebung Ultraschall MRT ERWEITERTE DIAGNOSTIK BEI ENTSPRECHENDEM VERDACHT Scintigraphie

39 Medikamententherapie

40 Pharmakotherapie Ziele: Schmerzhemmung Entzündungshemmung Vorbeugung vor struktureller Schädigung (Funktionserhalt)

41 Pharmakotherapie - Repertoire Therapieziel Schmerzhemmung Medikamentengruppe "reine" Analgetica Ko-Analgetica Schmerzhemmung + Entzündungshemmung NSAIDs, Coxibe Entzündungshemmung (+ Strukturerhaltung?) Glucocorticoide, DMARDs ( Basistherapie ), Biologicals

42 Schmerzhemmung: NSAR/NSAIDs Ausgezeichnete analgetische (und antiinflammatorische) Wirkung Gute Steuerbarkeit (Dosis-Wirkungs-Beziehung) Breites Erfahrungsspektrum in der Anwendung

43 Schmerzhemmung: NSAR/NSAIDs Bei Risikopatienten: Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen Von 1000 Patienten entwickeln durchschnittlich 100 Patienten ein Ulkus 10 Patienten Blutungen 1 Patient stirbt Der Arzneimittelbrief 2002; 36 (6): 41-43

44 NSAIDs bei rheumatischen Erkrankungen Immer bei Schmerzen So viel wie nötig (oft sehr viel!) Cave Nebenwirkungen Magen Niere Leber Blutdruck, Asthma Kardiovaskuläres Risiko (Coxibe!)

45 Schmerzhemmung: reine Analgetica Paracetamol Metamizol Schwache/starke Opioide

46 reine Analgetica bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen Adjunktiv bei ungenügender NSAID- Wirkung Bei geringer Entzündungsaktivität Bei fortgeschrittener struktureller Schädigung ( Bridging zu Operation)

47 Ausserdem noch: Ko-Analgetica Antidepressiva Antiepileptika Parkinsonmittel Muskelrelaxantien

48 Entzündungshemmung + Strukturerhalt Glucocorticoide - Cortison

49 Glucocorticoide ( Cortison ) "Rheumatologische Standarddosierung": initial 0.25 bis 0.5 mg/kg KG Prednisolonäquivalent rasche Reduktion nach erzieltem Effekt Vorsicht: Nebenwirkungen bei Langzeittherapie

50 Glucocorticoide bei rheumatischen Erkrankungen Basis JEDER Autoimmun-Therapie Lokal Systemisch Dosis und Applikation situativ angepasst: Angst vor Erkrankung = GC-Dosis Furcht vor Cortison Begründete Vorsicht: Infektionen Aseptische Knocheninfarkte Cushing

51 Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) Basistherapie First line Goldstandard: Methotrexat Alternativen: Salazopyrin, Resochin/Quensyl Reservemittel: Cellcept, Sandimmun, Imurek, Endoxan (unter anderen) Neue Generation : Arava, Otezla, TNF-Inhibition, IL-1-Inhibition, IL-6- Inhibition, anti-cd20, Kostimulationsblockade

52 DMARDs Klassifikation Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) = Basistherapie Synthetisch (sdmards) Bio(techno)logisch (bdmards) konventionell (csdmards) Methotrexat Leflunomid Malariamittel targeted (tsdmards) Tofacitinib Apremilast originator (bodmards) -TNF -CD20 -CD28/80/86 biosimilar (bsdmards) -TNF (-CD20) Sulfasalazin -IL-1 -IL-6 -Il12/23 -IL17 -BLys

53 In der Rheumatologie übliche synthetische DMARDs Methotrexat (EBETREXAT, METHOTREXAT LEDERLE ) Sulfasalazin (SALAZOPYRIN ) (Hydroxy-)Chloroquin (QUENSYL, RESOCHIN ) Leflunomid (ARAVA ) Apremilast (OTEZLA )

54 Methotrexat (Methotrexat Lederle, Ebetrexat ) Indikation Dosierung Achtung auf generalisierte Autoimmunerkrankungen Psoriasis (-Arthritis) Beginn mit mg/woche (Einmalgabe) p.o., s.c., i.m. Steigerung um 2.5 oder 5 mg alle 2 Wochen Früher empfohlen: Höchstdosis von 15 mg/woche Heute bis zu 30 mg/woche Folsäuregabe: 1 mg pro Tag oder 10 mg/woche Nierenfunktion (KI bei Krea >2) Leberwerte (tolerabel bis 3x obere Norm) Blutbild (Verminderung von roten/weissen Blutkörperchen, Plättchen, ) Lunge (allergische Pneumonitis) Nervenschäden

55 Sulfasalazin (Salazopyrin ) Indikation Dosierung Achtung auf Chronische Polyarthritis (des Erwachsenen) (Arthritis bei) chronischer Darmerkrankung bis 3000 mg/(40 mg/kg KG) Tag (Steigerung von 1000 mg aufwärts) Alternative bei Methotrexat- Unverträglichkeit oder Kontraindikationen (Leberschaden, Lungenschäden) bzw. Kinderwunsch Blutbild Nierenfunktion Hautreaktionen Hepatitis

56 (Hydroxy-)Chloroquin (Quensyl, Resochin ) Indikation Dosierung Achtung auf Chronische Polyarthritis (auch jugendliche Formen) Systemischer Lupus Erythematosus Quensyl: 6,5 mg/kg/tag Resochin: 3,0 mg/kg/tag (basiert auf Idealgewicht) AUGEN (Ophthalmologe vor Beginn und jährlich unter Therapie) Nierenfunktion

57 Leflunomid (Arava ) Indikation Dosierung Achtung auf chronische Polyarthritis Psoriasisarthritis RE2 : Verordnung durch Facharzt für Rheumatologie 100 mg über 3 Tage ( Loading dose ) - heute nicht mehr üblich danach 20 (30) mg/tag Hautausschläge Blutbildveränderungen Haarausfall Lebertoxizität Durchfall Infektanfälligkeit (Bronchitis, Pneumonie) Problem: extrem lange Halbwertszeit (2-3 Wochen!) Bei Auftreten von bedrohlichen toxischen Effekten (z.b. Panzytopenie, Leberzellzerfall) "Ausschwemmung" mit Cholestyramin

58 Das Neue : Apremilast Indikation Dosierung Achtung auf Psoriasis-Arthritis bei Versagen von mindestens zwei DMARDs Mittelschwere bis schwere Plaque- Psoriasis bei Versagen, Unverträglichkeit oder KI von systemischen Therapien einschließlich Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA Starterpack: danach 2x30 mg/tag Durchfall KEINE LABORKONTROLLEN NÖTIG (!)

59 Biologika biotechnologisch hergestellte Medikamente greifen gezielt in den Entzündungsprozess ein: hemmen Botenstoffe im Immunsystem (TNF, IL-1, IL-6, IL12/23, IL-17) entfernen Entzündungszellen (B-Zellen) hemmen Entzündungszellen (T-Zellen, B-Zellen)

60 Biologika Hochpotente (und teure) Designer drugs (in der Rheumatologie) indiziert für Chronische Polyarthritis: (Nur) in Kombination mit Methotrexat wirksamer als Methotrexat allein Psoriasisarthritis M. Bechterew Erste (und eigentlich einzige) Basistherapie dieser Erkrankung Systemischer Lupus Erythematosus (Belimumab) Vaskulitiden (Rituximab) M. Still (Anakinra, Canakinumab)

61 In Österreich zugelassene Biologika (bdmards) zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen Tumor-Nekrosefaktor-(TNF-)Blocker Erstzulassung Rheuma Remicade, Remsima, Inflectra (Infliximab) 2000 Enbrel (Etanercept) 2000 Humira (Adalimumab) 2003 Simponi (Golimumab) 2009 Cimzia (Certolizumab-PEGOL) 2009 Interleukin-1-Hemmer Kineret (Anakinra) 2001 Ilaris (Canakinumab) 2009 B-Zell-Hemmer Mabthera (Rituximab) 2006 Benlysta (Belimumab) 2011 Kostimulationshemmer Orencia (Abatacept) 2007 Interleukin-6-Hemmer Roactemra (Tocilizumab) 2009 Interleukin-12/23-Hemmer Stelara (Ustekinumab) 2013 Interleukin-17-Hemmer Cosentyx (Secukinumab) 2015

62 TNF-Blocker: Indikationen Chronische Polyarthritis Psoriasisarthritis Spondyloarthritiden

63 TNF-Blocker: Wirkung In Kombination mit Methotrexat besser als solo (und nur dann auch besser als Methotrexat) In besonderen Fällen auch als Monotherapie

64 TNF-Blocker: Vorsicht Achten auf bedrohliche Infektionen (Sepsis, schwere Pneumonien, Tuberkulose) Reaktivierung vorbestehender Infekte (Tb, Listeriose etc.) Panzytopenien Blutdruckerhöhung allergische Reaktionen

65 TNF-Blocker und Tuberkulose Vorher Lungenröntgen (Mendel-Mantoux-Hauttest) IGRA -Test (Quantiferon, T-Spot ) Wenn Tb-Verdacht: ev. INH 300 mg über 9 Monate

66 Andere Biologika Interleukin-1-(IL-1-)Hemmung: B-Zell- Hemmung: Anti-CD20: Anti-BLys: KINERET (Anakinra) MABTHERA (Rituximab) BENLYSTA (Belimumab) Kostimulationshemmung : ORENCIA (Abatacept) Interleukin-6-(IL-6-)Hemmung: Interleukin-12/23-Hemmung: Interleukin-17-(IL-17-)Hemmung: ROACTEMRA (Tocilizumab) STELARA (Ustekinumab) COSENTYX (Secukinumab)

67 Andere Biologika - Unterschiede? Anwendung Frequenz Infusions-/ Injektions- Reaktion möglich Selbstapplikation Infektgefahr Indikation Achtung auf KINERET Subcutan Täglich cp, AOSD MABTHERA Infusion Alle 6-12 Monate ORENCIA ROACTEMRA Infusion Subcutan Infusion Subcutan 1 x pro Monat/ Woche 1 x pro Monat/ Woche cp, AAV Infekte cp Lunge, Infekte cp Darm, Infekte, Cholesterin BENLYSTA Infusion 1x/Monat SLE Infekte STELARA Subcutan 1x/3 Monate A. Psor Erythrodermie COSENTYX Subcutan 1x/Monat A Psor, AS

68 Alle Biologika Vorsicht bei Infektionen Wirkung von Impfungen? KEINE Lebendimpfungen Tumorentstehung als Langzeitfolge?

69 Alle Biologika Hochwirksame Therapien (Meist) Zumindest so gut wie Methotrexat Aufwändig und kostspielig Langzeiterfahrung beschränkt Derzeit nur bei Versagen konventioneller Basistherapie

70 Medikamententherapie der entzündlichen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen Zusammenfassung Das Spektrum der Medikamente umfasst Schmerzmittel mit oder ohne Entzündungshemmer-Komponente Entzündungshemmer (mit nur indirekter Schmerzhemmungs-Komponente) Basistherapien mit Strukturerhaltungs- Wirksamkeit

71 Medikamententherapie der entzündlichen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen Zusammenfassung Glucocorticoide und Methotrexat sind die potentesten und bewährtesten Rheumamedikamente mit nachgewiesener Schutzwirkung gegen Gelenkszerstörung Als Alternative stehen bei bestimmten PatientInnen Salazopyrin, Resochin, Arava zur Verfügung

72 Medikamententherapie der entzündlichen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen Zusammenfassung bei Versagen konventioneller Basistherapie sind Biologika eine moderne Alternative Nachteile: Langzeiterfahrung beschränkt Meist nur in Kombination wirklich besser

73 DANKE für Ihre Aufmerksamkeit