Rheuma welche Laborabklärungen sind sinnvoll?

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1 Rheuma welche Laborabklärungen sind sinnvoll? Engadiner Fortbildungstage 10. September 2016 Pius Brühlmann, RheumaClinic Bethanien Beat A. Michel, RheumaClinic Bethanien und Medizinisches Zentrum Bad Ragaz

2 Diagnostik von Arthritiden Klinische Untersuchung Synovitis Gelenkbefallsmuster Extraartikuläre Manifestationen Labor Entzündungsparameter Analyse Gelenkpunktat Antikörper Bildgebung Ultraschall, Röntgen

3 Fall F, 66 Anamnese Akute Schmerzen und Schwellung Vorfuss links über Nacht Labor BSR 43 mm/h Lc Harnsäure 240 mol/l

4 Ultraschall Erguss Metatarso-phalangeal-Gelenk III

5 Untersuchung Gelenkpunktat zentral bei Arthritisabklärung

6 Gelenkpunktat Zellzahl normal < 200 nicht entzündlich < entzündlich > Infekt, Kristallarthritis >

7 Harnsäurekristalle Diagnose: Arthritis urica

8 Natriumurat-Kristalle

9 Kalziumpyrophosphat-Kristalle

10 Kalzium-Pyrophosphat-Erkrankung Monarthritis beim älteren Patienten Knie Handgelenk Schulter MCP Dig. II und III

11 Hydroxylapatit-Kristalle Alizarinrot

12 Hydroxylapatit-Erkrankung Rasch progrediente Arthrose bei älterem Patient 3 Monate später

13 Infektarthritis Risikofaktoren Rheumatoide Arthritis Immunsuppression Biologika /Steroide Diabetes mellitus Infektion Haut Drogen i.v. Gelenkprothese Gelenkeingriff Arthroskopie 1 : Injektion 1 :

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15 Polymerase Kettenreaktion PCR Amplfizierung von Erreger DNA Fragmenten Indikation: Erreger schwer kultivierbar Persistierende Arthritis nach Antibiotikatherapie Mykobakterien Gonokokken Tropheryma whipplei Borrelien Chlamydien

16 Lyme Arthritis Anamnese Zeckenbiss 10 25% Erythema migrans 20 30%

17 Lyme Arthritis Labor Kein mikroskopischer / kultureller Nachweis Serologie ELISA PCR Punktat Immunoblot, IgM, IgG positiv min. 5 Banden Sensitivität 80% Synovialisbiopsie

18 Gelenkpunktat Zellzahl normal < 200 nicht entzündlich < entzündlich > Infekt, Kristallarthritis > Kristalle Urat Kalziumpyrophosphat Hydroxylapatit Erreger Mikroskopie Kultur PCR bakteriell Breitspektrum Mykobakterien Tropheryma whipplei Borrelia burgdorferi

19 Fall M, 27 Schmerz tieflumbal nachts und tags HLA-B27 sinnvoll?

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21 Reaktive Arthritis Extraartikuläre Manifestationen Konjunktivitis, Uveitis Aphthose Enthesitis

22 Reaktive Arthritis: Häufige Erreger Gastrointestinal Salmonellen Shigellen Campylobacter Yersinien Urogenital Chlamydien

23 Reaktive Arthritis Labor Urin Stuhl Serologie Gelenk Chlamydien PCR Kulturen, falls Diarrhoe nie Chlamydien PCR

24 Psoriasis Arthritis Labor CRP/BSR oft normal Harnsäure -20% HLA-B27 bei Achsenskelettbefall 25-50% bei peripherer Arthritis normal

25 Fall F, 32 Anamnese Schmerzen symmetrisch Handgelenke und PIP III bds. Morgensteifigkeit 2 Stunden Kraftlosigkeit Müdigkeit

26 Rheumatoide Arthritis Labor BSR / CRP Hb Fe RF Vorkommen bei Gesunden bis 15% Bei RA Sensitivität 70% Spezifität 85% prognostische Bedeutung für erosiven Verlauf gering

27 Krankheiten mit erhöhtem Rheumafaktor Chronische bakterielle Infektionen Bakterielle Endokarditis Lepra Tuberkulose Syphilis Virale Infektionen Röteln Zytomegalie Infektiöse Mononukleose Grippaler Infekt Parasitosen Chronische entzündliche Krankheiten Sarkoidose Paradontitis Interstitielle Lungenkrankheit Hepatitis Kryoglobulinämie

28 RA: Anti - CCP Anti-citrulline containing peptide (CCP) antibodies CCP RF CCP + RF Sensitivität % Spezifität %

29 Arthritis bei Virusinfektionen Begleitsymptomatik Fieber, Exanthem, Myalgien Selten chronischer Verlauf, keine Gelenkdestruktion Erreger Parvovirus B 19 Rubella HBV, HCV, HIV Labor Serologie, IgM, IgG PCR Punktat / Synovialis

30 Fall 1 F, 29 Weisse Finger an Kälte Arthralgien Welche Untersuchungen sind sinnvoll?

31 Screening Kollagenose ANA Kapillar-Mikroskopie

32 Antinukleäre Antikörper ANA Kollagenosen Sensitivität SLE 93% Mischkollagenose 93% Systemische Sklerose 85% PM / DM 61% RA 41% Sjögren Syndrom 48% medikamentöser LE 100% diskoider LE 15% Organ-spezifische Autoimmunerkrankungen Autoimmune Hepatitis 70% Thyreoiditis Hashimoto 50% Primär biliäre Zirrhose 40%

33 DD Kollagenosen Antikörper ANA + Lupus erythematosus Poly- / Dermatomyositis Systemische Sklerose Sjögren-Syndrom Mischkollagenosen Anti-Phospholipid Syndrom ds-dna, Anti-Sm, C3, C4 PM-1, Jo-1 Anticentromer, Scl-70 SSA, SSB, RF U1-RNP Cardiolipin, 2-Glykopotein

34 SLE ANA-negativ (5%) Haut Photosensitivität Raynaud Serositis SS-A (Ro)!

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37 Kapillarmikroskopie normal Kollagenose (SSc) Antinukleäre Antikörper ANA

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39 BSR oder CRP?

40 BSR oder CRP? BSR und CRP äquivalent, ausser: BSR CRP hoch normal SLE, Sjögren

41 Lupus Hohes CRP: Infekt Serositis sehr starke Arthritis

42 Verdacht auf Vaskulitis Exanthem Neuropathie Chronische Sinusitis/Otitis Unklare systemische Erkrankung Nephritisches Sediment Purpura Livedo reticularis

43 Vaskulitis Labor Anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper ANCA cytoplasmatische c-anca Proteinase 3 PR 3 perinukleäre p-anca Myeloperoxidase MPO

44 Krankheiten mit erhöhten ANCA Sensitivität Wegener Granulomatose (GPA) systemisch 90% limitiert 60% ANCA c-anca (PR3) Mikroskopische Polyangiitis 70% p-anca (MPO) Churg-Strauss 50% p- und c-anca Medikamentös induzierte Vaskulitis 100% Thyreostatika, Hydralazine, Allopurinol, Procainamid, Rifampicin, Isoniazid meist p-anca Colitis ulcerosa 70% meist p-anca Morbus Crohn 20% meist p-anca Zystische Fibrose 80% meist p-anca

45 Zusammenfassung Diagnostik der Arthritis: Gelenkspunktat, Laborabklärung gezielt Diagnostik der Kollagenosen: ANA, Kapillarmikroskopie, spezifische Ak gezielt Diagnostik der Vaskulitis: ANCA, spezifisch PR3 und MPO

46 Besten Dank