Therapie: wenn ja, wann?

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1 Klinikum Stuttgart Medizin fürs Leben Neues zum Thema Prostatakrebs Universitätsklinikum Tübingen, 13. Juli 2008 Therapie: wenn ja, wann? Ulrich Humke, Urologische Klinik, Katharinenhospital Prof. Dr. Ulrich Humke 1

2 Wie fängt alles an? Diagnose: Prostata-Krebs Die Folge:» Bedarf an Beratung, Information, Diskussion Die Ziele: Wissen, wie man mit der Erkrankung umzugehen hat:» Welche Möglichkeiten gibt es?» Welche Vor- und Nachteile der Vorgehensweisen sind wichtig?» Wie sind die Behandlungserfolge?» Was ist für mich und meine Erkrankung das geeignete Konzept? Prof. Dr. Ulrich Humke 2

3 Wie sollte man vorgehen? Stadium und Aggressivität des Prostatakrebses sind untersucht Sie haben (bis auf wenige Ausnahmen) Zeit zum Informieren, zum Überlegen.» Internet (nicht einfach zu verstehen!)» Vertrauenspersonen mit Erfahrung (Verwandte, Bekannte, aber unsicher)» Wichtig: Sprechen Sie ausführlich mit Ihrem Urologen Wenn Sie zögern: Zweit- und Drittmeinung einholen, fragen Sie auch den Strahlentherapeuten Sie sollten, sie müssen eine Entscheidung treffen! Treffen Sie die Entscheidung mit größtmöglicher Überzeugung! Prof. Dr. Ulrich Humke 3

4 Was ist das Ziel einer Entscheiduung? Wenn möglich, soll die natürliche Lebenserwartung erreicht werden.. am Besten ohne Prostatakrebs, möglicherweise aber mit Resten von Prostatakrebs, welche unter Kontrolle sind.. was aber eine Investition erfordert. Prof. Dr. Ulrich Humke 4

5 Lebenserwartung Statistik des Statistischen Bundesamtes (2004/2006): Faktoren, die die Lebenserwartung negativ beeinflussen:» Krankheiten: Krebserkrankung, Z.n. Herzinfarkt, Z.n. Schlaganfall, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung, Übergewicht u.a.» Lebensweise: Nikotin, Alkohol, Sonnenexposition u.a. Prof. Dr. Ulrich Humke 5

6 Welche Strategie? Prof. Dr. Ulrich Humke 6

7 Das Hauptproblem: die Qual der Wahl Behandlung? oder Keine Behandlung (Überwachung)? Prof. Dr. Ulrich Humke 7

8 Die Möglichkeiten zur Bekämpfung/Kontrolle des Prostatakrebses Aktive Überwachung ( active surveillance ) Medikamentöse Therapie Strahlentherapie Extern Intern Operative Therapie Neuere Methoden außerhalb des Standards:»HIFU» Kryotherapie Prof. Dr. Ulrich Humke 8

9 Die Möglichkeiten zur Bekämpfung/Kontrolle des Prostatakrebses Aktive Überwachung ( active surveillance ) Medikamentöse Therapie Strahlentherapie Extern Intern Operative Therapie Neuere Methoden außerhalb des Standards:» HIFU» Kryotherapie Vorteil: Vermeidung Therapie-bedingter Nebenwirkungen Nachteil: unerkanntes Verschlechtern des Tumorstadium und früheres Versterben Prof. Dr. Ulrich Humke 9

10 Die Möglichkeiten zur Bekämpfung/Kontrolle des Prostatakrebses Aktive Überwachung ( active surveillance ) Medikamentöse Therapie» Indikation: fortgeschrittene, metastasierte Erkrankung, hohes Alter Strahlentherapie Extern Intern Operative Therapie Neuere Methoden außerhalb des Standards:» HIFU» Kryotherapie Prof. Dr. Ulrich Humke 10

11 Die Möglichkeiten zur Bekämpfung/Kontrolle des Prostatakrebses Aktive Überwachung ( active surveillance ) Medikamentöse Therapie Strahlentherapie Extern» Indikation: lokal begrenzte Erkrankung Intern Operative Therapie Neuere Methoden außerhalb des Standards:» HIFU» Kryotherapie Prof. Dr. Ulrich Humke 11

12 Die Möglichkeiten zur Bekämpfung/Kontrolle des Prostatakrebses Aktive Überwachung ( active surveillance ) Medikamentöse Therapie Strahlentherapie Extern Intern» Indikation: lokal begrenzte Erkrankung Operative Therapie Neuere Methoden außerhalb des Standards:» HIFU» Kryotherapie Prof. Dr. Ulrich Humke 12

13 Die Möglichkeiten zur Bekämpfung/Kontrolle des Prostatakrebses Aktive Überwachung ( active surveillance ) Medikamentöse Therapie Strahlentherapie Extern Intern Operative Therapie» Indikation: lokal begrenzte Erkrankung Neuere Methoden außerhalb des Standards:» HIFU» Kryotherapie Prof. Dr. Ulrich Humke 13

14 Die Möglichkeiten zur Bekämpfung/Kontrolle des Prostatakrebses Aktive Überwachung ( active surveillance ) Medikamentöse Therapie Strahlentherapie Extern Intern Operative Therapie Neuere Methoden außerhalb des Standards:» HIFU Indikation: unklar» Kryotherapie Prof. Dr. Ulrich Humke 14

15 Die Möglichkeiten zur Bekämpfung/Kontrolle des Prostatakrebses Aktive Überwachung ( active surveillance ) Medikamentöse Therapie Strahlentherapie Extern Intern Operative Therapie Neuere Methoden außerhalb des Standards:» HIFU» Kryotherapie Indikation: unklar Prof. Dr. Ulrich Humke 15

16 Welche Kriterien sind erforderlich zur Entscheidung: Therapie oder Überwachung? Die Entscheidung hängt vom Stadium der Erkrankung ab Kriterien zur Einschätzung des Stadiums:» Tastbefund» PSA-Wert» Histologischer Befund = Tumorformel z.b. Tumor-Grad, Gleason-Summe» Ggfs. Ergebnisse von Knochenszintigraphie, Kernspintomographie oder Computertomographie, wenn PSA größer 10 ng/ml» Lebenserwartung, Gesundheitszustand des Patienten Prof. Dr. Ulrich Humke 16

17 Therapie oder Zuwarten? Bedeutung Tastbefund Tastbarer Prostatakrebs bei Diagnosestellung:» weiter fortgeschritten (höheres Stadium)» Ungünstigerer Krankheitsverlauf Prof. Dr. Ulrich Humke 17

18 Therapie oder Zuwarten? Bedeutung PSA PSA kleiner 10 ng/ml: vereinbar mit niedrigem Risiko (wenn weitere Parameter gegeben) PSA ng/ml: mittleres Risiko PSA größer 20 ng/ml: hohes Risiko Zuwarten gefährlich Prof. Dr. Ulrich Humke 18

19 Therapie oder Zuwarten? Bedeutung Histologisches Ergebnis ( Tumorformel ) Grad I, IIa, IIb, III: Tumoraggressivität steigt am Prostatakrebs verstorben Gleason Skala: unbehandelt nach 15 Jahren:» Gleason 2-5: 8-14%» Gleason 6 und 7: 44-76%» Gleason 8-10: 93% Griebling et al Albertsen et al Zuwarten gefährlich Prof. Dr. Ulrich Humke 19

20 Therapie oder Zuwarten? Bedeutung Histologisches Ergebnis ( Tumorformel ) Patienten 100 ohne Meta- stasen (%) Grad 1 Grad 2 Grad Zeit (Jahre) Chodak GW et al.: NEJM 330(4), p (1994) Prof. Dr. Ulrich Humke 20

21 Therapie oder Zuwarten? Bedeutung Histologisches Ergebnis ( Tumorformel ) Problem von Grad-Einteilung und Gleason- Einteilung:» Das Ergebnis der Biopsie erweist sich in ca. 30% als zu niedrig eingeschätzt Prof. Dr. Ulrich Humke 21

22 Therapie oder Zuwarten? Nomogramme zum Abschätzen der Tumorausdehnung Prof. Dr. Ulrich Humke 22

23 Therapie oder Zuwarten? Bedeutung Knochenszintigraphie, CT, MRT Bei Diagnose von Metastasen (Knochen, Lymphknoten) ist Zuwarten ohne Therapie mit einer Verkürzung der Überlebenszeit verbunden Das Problem der Bildgebung:» Mikroskopische Metastasen werden nicht entdeckt (insbesondere Lymphknoten), daher Unterschätzung möglich Prof. Dr. Ulrich Humke 23

24 Therapie oder Zuwarten? Bedeutung Lebenserwartung Je jünger der Patient, umso höher die Lebenserwartung Je höher die Lebenserwartung umso größer die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens der Tumorerkrankung Überwachung bei jungen Patienten riskanter! Daher bei jungen Patienten Therapie sinnvoll Prof. Dr. Ulrich Humke 24

25 Wann kann man zuwarten im Sinne einer aktiven Überwachung? Niedriges Prostatakrebs-Risiko: PSA 10 ng/ml und Gleason Score 6 und T-Kategorie T1c bis T2a D Amico et al Keine Metastasen Lebenserwartung kleiner als 10 Jahre Mehrere Begleiterkrankungen, erhöhte gesundheitliche Risiken Benefit durch Vermeidung Therapie-abhängiger Nebenwirkungen beim beschwerdefreien Patienten Prof. Dr. Ulrich Humke 25

26 Wie verläuft aktive Überwachung, um das Risiko zu minimieren? Nachsorgeschema bei aktiver Überwachung (modifiziert nach Klotz, 2005):» Rektale Untersuchung, transrektaler Ultraschall und PSA- Kontrolle alle 3 Monate für 2 Jahre, dann 6-monatlich, wenn PSA stabil» fach Biopsie nach 1 Jahr, dann alle 2-5 Jahre bis zum Alter von 80 Jahren» Intervention bei PSA-Verdopplungszeit <3 Jahre oder histologische Progression zu einem Gleason Grad >4+3 Ziel: rechtzeitiges Erkennen einer Verschlechterung des Tumorstadiums und rechtzeitiger Therapiestart! Prof. Dr. Ulrich Humke 26

27 Schlussfolgerung Aktive Überwachung vermeidet eine sofortige Therapie und deren Nebenwirkungen Attraktivität! Aktive Überwachung ist nur dann sinnvoll, wenn sie das Fortschreiten des Prostatakrebses erkennt, um dann sofort mit der Therapie zu beginnen Problematik der aktiven Überwachung:» Auswählen geeigneter Patienten» Risiko der Verschlechterung des Tumorstadiums» Ausgeprägte psychische Belastung der Patienten Ihr Urologe muss Ihnen helfen! Lassen Sie sich beraten, welches Konzept, welche Strategie für Sie am sichersten ist! Prof. Dr. Ulrich Humke 27

28 Klinikum Stuttgart Medizin fürs Leben Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. Ulrich Humke 28