Ich schnarche! Muss ich gastroskopiert werden? P.Fitscha

Transkript

1 Ich schnarche! Muss ich gastroskopiert werden? P.Fitscha

2 Wie bin ich zu diesem Thema gekommen? Anfrage Dr.Sturm Wir Internisten haben die meisten Patienten mit Schlafapnoe Hinweis auf Schlafapnoe im LZ-EKG Last but not least: Sedation

3 Schlafapnoe und internistische Erkrankungen Hypertonie KHK Insult Rhythmusstörungen VH-flimmern Diabetes mellitus Herzinsuffizienz

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5 Cave Propofol

6 Mallampati Klassifizierung

7 Warum sollte sich ein Schnarcher gastroskopieren lassen? Schnarchen: Hinweis für das Vorliegen einer Schlafapnoe! Schlafapnoe: Hinweis für GERD!

8 Das Schnarch-Geräusch entsteht durch eine Verengung der Atemwege, welche zum Vibrieren der Rachenwand, des Kehlkopfdeckels, der Uvula oder des Gaumensegels führt.

9 Primäres (habituelles) Schnarchen Rhonchopathie Lautes Atemgeräusch im Schlaf durch Vibrationen von Pharynxstrukturen Luftstrom im Rachen bleibt bestehen Rachen und Gaumengewebe kollabieren nicht komplett Keine signifikanten Apnoen, Hypopnoen, Desaturationen und repetitive repetitive Weckreaktionen

10 Apnoisches Schnarchen Beim apnoischen Schnarchen entsteht im Gegensatz zum primären Schnarchen ein zeitweise kompletter Verschluss des Rachenraumes, sodass es zu einer Atempause kommt. Um ein Ersticken zu verhindern, führt die verminderte Sauerstoffzufuhr im Gehirn zu einer Weckreaktion (Arousal). Diese Reaktion ist lebenswichtig, verursacht aber eine Schlafstörung. Der Patient ist somit oft unausgeschlafen und sowohl körperlich als auch psychisch erschöpft.

11 Faktoren, die das Schnarchen begünstigen Übergewicht Alkohol, fette Mahlzeiten vor dem Schlafengehen Nikotin Rückenlage beim Schlafen Erschlaffung des Nasen-Rachen-Raumes Schleimhautschwellungen (z.b. durch Allegien) Bissfehlstellungen Einnahme von Antihistaminika (antiallergisch wirksame Medikamente) Einnahme von Tranquilizern/ Hypnotika

12 Scharchen: Prävalenz Männer 6-50% Frauen 4-17% Hinweis für Schlafapnoe

13 Schnarchen: Hinweis für Schlafapnoe Schnarchen: Hinweis für Schlafapnoe Schlafapnoe: Hinweis für Reflux Kausaler Zusammenhang?

14 Relative Validity of Self-Reported Snoring as a Symptom of Sleep Apnea in a Sleep Clinic Population 1409 wegen Schlafstörungen zur Polysomnographie zugewiesene Patienten (nicht alle hatten OSA) Bliwise et al Chest 1991; 99:600-08

15 Nocturia and snoring: predictive symptoms for obstructive sleep apnea Fragebögen von 1007 ins Schlaflabor zugewiesene Patienten Romero et al Sleep Breath. 2010;14:337

16 Does Snoring Intensity Correlate with the Severity of Obstructive Sleep Apnea? The intensity of snoring increases as OSA becomes more severe. Maimon et al J Clin Sleep Med 2010;6:475

17 Andere Hinweise für das Vorliegen einer Schlafapnoe

18 Andere Hinweise für das Vorliegen einer Schlafapnoe Nächtliches Erstickungsgefühl, nächtliche Schweißausbrüche, Nykturie Überwiegend nächtliche Herz-Rhythmus-Störungen (Tachykardieanfälle) Schlafstörungen morgendliche Abgeschlagenheit diffuse, dumpfe Kopfschmerzen Mundtrockenheit

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20 Jeder vierte Unfall durch Sekundenschlaf Schweres Busunglück: 5 Tote und viele Verletzte Vermutung: Sekundenschlaf

21 OSA - Epidemiologie Scharchen OSA (AHI 5) OSAS Männer 6-50% Frauen 4-17% Männer 15% Frauen 7-9% Männer 4% Frauen 2% Bei über 85% der Patienten mit einem klinisch signifikanten OSAS wird zurzeit die Erkrankung nicht diagnostiziert

22 Pathophysiologie OSAS Einengung des Pharynx Komplettes oder partielles Sistieren der Atmung Absinken des Sauerstoffpartialdruckes Alarmreaktion - Sympatikusaktivierung Weckreaktion (Arousal) Zerstörung der Schlafarchitektur

23 Diagnose Schlafapnoe Anamnese: Fragebogen Polygraphie Polysomnogaphie

24 Diagnose Schlafapnoesyndrom Leitsymptom: meist lautes und unregelmäßiges Schnarchen verbunden mit intermittierenden Atempausen Exzessive Tagesschläfrigkeit Nachweis von mindestens 5 Apnoen oder Hypopnoen pro Stunde

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26 Polygraphie

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28 Diagnose OSA: AHI Apnoe: Atemflussabfall auf < 20 % des Ausgangsflusses über einen Zeitraum von >10 Sekunden Hypopnoe: Atemflussabfall auf < 40 % des Ausgangsflusses über einen Zeitraum von > 10 Sekunden

29 Schweregrad OSA: AHI Normal: AHI unter 5/h Leichtgradig: AHI zwischen 5 und 15/h Mittelschwer: AHI über 15/h Schwere Schlafapnoe: AHI über 30/h

30 Polysomnographie

31 Schnarchen/Schlafapnoe: Hinweis für GERD?

32 Assoziation OSA - GERD Schnarchen ist ein Prädiktor für nächtliches Sodbrenen Symptomatische Refluxereignisse bei Schnarchern und OSA-Patienten gleich häufig OSA-Patienten haben häufiger Refluxbeschwerden als Normalpersonen Bis zu 60% Patienten mit OSA haben GERD Zahl und Dauer der Refluxepisoden sind im Vergleich zu Patienten ohne obstruktive Schlafapnoe signifikant erhöht OSA: Risikofaktor für die Entstehung von GERD

33 Predictors of Heartburn During Sleep in a Large Prospective Cohort Study n=15314 Sleep Heart Health Study: N = Teilnehmer (24.9%) hatten nächtliche Refluxsymptome Multivarianzanalyse: Prädiktoren für Sodbrennen Erhöhter BMI, Schnarchen, Schlaflosigkeit, Tagesschläfrigkeit, CO2-hältige Soft Drinks, Hypertonie, Asthma, Einnahme von Benzothiazepinen Conclusions: Overall, heartburn during sleep may be associated with sleep complaints and excessive daytime sleepiness. Fass et al CHEST 2005; 127:1658

34 Symptomatic Gastroesophageal Reflux in Subjects With a Breathing Sleep Disorder 228 ins Schlaflabor zugewiesene Patienten (Polysomnographie; O2-Entsättigung) GERQ: 80 Fragen 135 OSA-Patienten, 93 Schnarcher 160 hatten Refluxsymptome (71%) Kein Unterschied in der Häufigkeit von symptomatischen Refluxsymptomen zwischen Schnarchern und OSA Kein Einfluß des Schweregrads der OSA auf Häufigkeit der Refluxsymptomatik GERD Patienten hatten höheren AHI (59/h vs 34/h) Valipour et al CHEST 2002; 121:1748

35 Obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux Zum Schlafapnoe Sreening zugewiesene Patienten Polysomnographie/pH-Monitoring Kontrollen: AHI < 5 (n=63) OSA: AHI > 15 (n=40) OSA - Signifikant häufiger Refluxereignisse (115 vs 23 pro 8 Stunden) - Längere Säureexposition (22% vs 4%) Ing et al The Amer J Med 2000;108 Suppl 4a:120S

36 Gastro-oesophageal reflux symptoms are related to the presence and severity of obstructive sleep apnoea 2007 Busselton Population Health Survey GERD Questionnaire (6 Fragen hinsichtlich Frequenz und Schweregrad der Symptome) Berlin Fragebogen 1440 konsekutive zur Polysomnographie zugewiesene Patienten Davon 1093 Patienten mit OSA Erhöhte Prävalenz von häufigen nächtlichen Refluxyptomen bei OSA (10% vs 5.5%) im Vergleich zu Normalpopulation (N = 1846) Refluxsymptome umso häufiger je schwerer OSA: 14% Refluxsymptome bei schwerer OSA (AHI >30) vs 5% bei leichter OSA (AHI 5-15) Shepherd et al J. Sleep Res. 2011; 20; 241

37 Gastro-oesophageal reflux symptoms are related to the presence and severity of obstructive sleep apnoea Shepherd et al J. Sleep Res. 2011; 20; 241

38 Gastro-oesophageal reflux symptoms are related to the presence and severity of obstructive sleep apnoea Shepherd et al J. Sleep Res. 2011; 20; 241

39 Assoziation GERD mit Schlafapnoe GERD ist Riskofaktor für das Auftreten von OSA Sodbrennen ist mit Schnarchen, Schlaflosigkeit, Tagesmüdigkeit assoziiert OSA bei GERD häufiger

40 Symptomatic gastro-oesophageal reflux, arousals and sleep quality in patients undergoing polysomnography for possible obstructive sleep apnoea 94 Patienten wegen exzessiver Tagesschläfrigkeit (hoher Epworth Sleepiness Score) zur Polysomnographie zugewiesen Gastrointestinal symptom rating scale (GSRS) Sleep apnoea quality of life index (SAQLI) Refluxpatienten (50 von 94 ; 67%) 44 Patienten hatten keine Refluxsymptomatik (Vergleichsgruppe) Refluxpatienten hatten: - höheren AHI (59 vs 34) - Schlafqualität schlechter (SAQLI 3.1 vs 3.7) - häufiger Arousals (43 vs 20 pro Stunde) - Schlaf im Stadium II verkürzt (44% vs 52%) Guda et al Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1153

41 Nocturnal gastro-oesophageal reflux, asthma and symptoms of OSA: a longitudinal, general population study N = 2640; FU = 9 Jahre Emilsson et al Eur Respir J 2013; 41: 1347

42 GERD Schlafstörungen Keine Überraschung

43 Assoziation GERD - Schlafstörungen GERD-Patienten haben 2-3-fach häufiger Schlafstörungen Patienten mit nächtlichem Reflux haben häufiger Schlafstörungen als jene mit Tagessymtomatik

44 Gastroesophageal Reflux Disease and Sleep Disorders: Evidence for a Causal Link and Therapeutic Implications Jung et al J Neurogastroenterol Motil 2010;16:22

45 Gastroesophageal Reflux Disease and Sleep Disorders: Evidence for a Causal Link and Therapeutic Implications Signifikante Assoziation zwischen GERD und Schlafstörungen Signifikante Assoziation zwischen Schlafstörungen und GERD Jung et al J Neurogastroenterol Motil 2010;16:22

46 Poor sleep quality and obstructive sleep apnea in patients with GERD and Barrett s esophagus Gastroskopie Pittsburgh Sleep Quality Index score < 5 Berlin Fragebogen Schlafapnoe Gerd Barrett Kontrollen 65% 52% 48% OSA und verminderte Schlafqualität bei GERD Patienten häufiger Barrett Patienten: kein Unterschied Vela et al Neurogastroenterol Motil 2014; 26: 346

47 Kausaler Zusammenhang?? Symptoms of gastro-oesophageal reflux disease and the severity of obstructive sleep apnoea syndrome are not related in sleep disorders center patients Kim et al Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1127) Is there a relationship between obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux disease? Morse et al Clin Gastroenterol 2004;2:761

48 Symptoms of gastro-oesophageal reflux disease and the severity of obstructive sleep apnoea syndrome are not related in sleep disorders center patients 1023 konsekutive zur Polysomnographie zugewiesene Patienten GERD: Fragebogen (10 Punkte) GERD: 29% 17% OSA: 58% 80% Keine Korrelation zwischen GERD Score und OSA Parametern Kein Einfluß der OSA Schweregrades auf Prävalenz von GERD Kim et al Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1127

49 Symptoms of gastro-oesophageal reflux disease and the severity of obstructive sleep apnoea syndrome are not related in sleep disorders center patients Kim et al Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1127

50 Is there a relationship between obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux disease? N= 136, davon 101 (74 %) OSA GERD Symptom Check List Sleep Heart Health Study Sleep Habit Questionnaire Keine Beziehung zwischen Schweregrad GERD (Sodbrennen, saurer Reflux) und Schweregrad OSA Morse et al Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:761

51 Schnarchen OSA - Reflux Gleiche Risikofaktoren Treten häufig gemeinsam auf Bidirektionale Beziehung Kausalität?

52 Last but not least:therapie CPAP Medikamentös

53 CPAP Hallo, ich kann nur berichten, dass mein Sodbrennen seit Beginn der CPAP Behandlung fast vollständig in Vergessenheit geraten ist. Früher war das ein tägliches Standardproblem.

54 Refluxhäufigkeit und Dauer nehmen unter CPAP- Therapie ab (ph-monitoring, Polysomnographie) Kerr et al Chest 1992; 101:

55 The Effect of 1 Week of Continuous Positive Airway Pressure Treatment in Obstructive Sleep Apnea Patients With Concomitant Gastroesophageal Reflux 16 Patienten mit OSA und GERD Polysomnographie, ph-metrie Einschlusskriterien: AHI > 20/h und > 6% Acid Contact Time (ACT) in 24/h CPAP Titration bis AHI <10/h CPAP Therapie 1 Woche, dann Kontrolle Reduktion von AHI (14 6) ACT (19% 4%) 81% hatten ACT im Normalbereich (<4) Weniger Refluxereignisse (50 9) Und kürzere Dauer ( Minuten) Twak et al CHEST 2006; 130:1003

56 Marked Improvement in Nocturnal Gastroesophageal Reflux in a Large Cohort of Patients With Obstructive Sleep Apnea Treated With Continuous Positive Airway Pressure 331 Patienten mit OSA 204 nächtlicher Reflux, davon bei 181 FU 165 (91%) CPAP GER Score verbessert ( ) Je höher CPAP Druck, umso weniger Refluxsymptomatik 16 (9%) kein CPAP (Kontrollen) Kein Effekt auf GER Score Green et al Arch Intern Med. 2003;163:41

57 Medikamentöse Therapie

58 The Effect of Acid Suppression on Upper Airway Anatomy and Obstruction in Patients with Sleep Apnea and Gastroesophageal Relux Disease 25 Patienten mit OSA (AHI <15) und GERD (Säureexpositionszeit ph <4 mehr als 6%) ph-metrie und Polysomnograhie vor und nach 8 Wochen Rabeprazol 2x20 mg/t Epworth Sleepiness Scale (ESS) Pittsburg Sleep Quality Index(PSQI) Einschlafzeit (26 12 Min) Säureexposition (8% 1.7%) Objektive und subjektiv Schlafparameter verbessert AHI nicht beeinflusst Orr et al J Clin Sleep Med 2009;5(4):

59 Ich schnarche! Muss ich gastroskopiert werden? Nicht unbedingt An das Vorliegen einer Schlafapnoe denken Anamnese erheben Gastroskopie und Polygraphie je nach Klinik indiziert Schlafapnoe ist nicht harmlos!

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