RUNDSCHREIBEN 02/2011

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1 Institut für Klinische Biochemie und Pathobiochemie Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin Direktor: Prof. Dr. U. Walter Medizinischen Klinik und Poliklinik I Kardiologie Direktor: Prof. Dr. G. Ertl Institut für Klinische Biochemie und Pathobiochemie Zentrallabor Universitätsklinik Würzburg, Zentrum Innere Medizin A4, Oberdürrbacher Str. 6, Würzburg 1 / 5 RUNDSCHREIBEN 02/2011 Einführung TroponinT high sensitive (TNThs) Am ab Uhr führt das Zentrallabor in Abstimmung mit der Kardiologie den neuen hoch-sensitiven Test zur Bestimmung des kardialen TroponinT ein, der den bisherigen ctroponin-t Test ersetzt. Hintergrund: Mit der Redefinition des akuten Myokardinfarktes (AMI) im Jahre 2000 durch die Kardiologischen Fachgesellschaften ESC und ACC wurde für kardiales Troponin das 99. Perzentil eines gesunden Referenzkollektives als alleiniger Cut-Off zur Diagnose eines AMI gefordert. Zusätzlich wurde gefordert, dass der eingesetzte Test bei dieser Konzentration eine Gesamt-Impräzision mit einem Variationskoeffizient (VK) von weniger als 10% aufweist. Diese Vorgaben konnten mit dem bisherigen Troponin-Test nicht erfüllt werden, sodass eine Umstellung auf den nun verfügbaren hoch-sensitiven TroponinT Assay erforderlich ist, um den Vorgaben der Kardiologischen Fachgesellschaften gerecht zu werden. Daneben weist der neue hochsensitive Troponin-Test weniger Interferenzen, dh. weniger falsch positive Messergebnisse und darüber hinaus eine höhere Präzision im unteren Meßbereich auf Das Klinikum ist mit der Straßenbahn, Linie 1 und 5 (Richtung Grombühl), Haltestelle Luitpoldkrankenhaus, zu erreichen.

2 2 / 5 Die Umstellung auf den hoch sensitiven TroponinT Test bedingt folgende wichtige Änderungen: Veränderte Wertelage insbesondere im unteren Meßbereich, somit keine direkte Vergleichbarkeit von Werten im unteren Meßbereich zwischen dem bisherigen TroponinT Test und dem neuen TroponinT high sensitive. Der alte Cut-Off Wert von 0,03 ng/ml entspricht einem Wert von 50 pg/ml im neuen hoch sensitiven TroponinT Test. Neue Analytbezeichnung: Auf dem Befundausdruck und im LAURIS erscheint TroponinT high sensitive (TNThs) für das neue, hoch-sensitive Verfahren. Vorwerte, welche mit der bisherigen Methode gemessen wurden, bleiben mit unveränderter Analytbezeichnung einsehbar. Neue Einheit: pg/ml statt bisher ng/ml. Mit Einführung des TroponinT high sensitive wird die bisherige Methode beendet. Testspezifikation TroponinT high sensitive : TroponinT high sensitive Bisheriger TroponinT Assay Untere Nachweisgrenze 5 pg/ml (0,005 ng/ml) 10 pg/ml (0,01 ng/ml) 99. Perzentil eines normalgesunden Referenzkollektives 14 pg/ml (0,014 ng/ml) 10 pg/ml (0,01 ng/ml) Funktionale Sensitivität bei Variationskoeffizient = 10% 13 pg/ml (0,013 ng/ml) 30 pg/ml (0,03 ng/ml) Damit wird der Cut-Off zur Diagnose des Akuten Koronarsyndroms neu definiert: TroponinT high sensitive bisheriger TroponinT Assay Cut-Off Wert 14 pg/ml (0,014 ng/ml) 30 pg/ml (0,03 ng/ml) Observationszone 14 pg/ml bis 50 pg/ml keine Die Observationszone soll insbesondere in der Einführungsphase des neuen TroponinT high sensitive Tests im Umgang mit dem neuen Test helfen und Erfahrungen sammeln lassen im niedrigen Konzentrationsbereich und damit unterhalb der bisherigen Entscheidungsgrenze von 0,03 ng/ml. Dieser Wert entspricht im neuen TNThs Assay ca. 50 pg/ml

3 3 / 5 Hinweise zur Diagnostik des AMI: Die klinische Sensitivität zur Diagnose des AMI ist im Vergleich zum bisherigen Assay wesentlich höher, insbesondere bei Patienten, die in den ersten Stunden nach Einsetzen der Symptome untersucht werden. Allerdings geht die gesteigerte klinische Sensitivität mit einer reduzierten klinischen Spezifität und einem geringeren positiven prädiktiven Wert einher. Daher ist es bei Verwendung eines niedrigen Cut Off von größter Bedeutung, alle Kriterien zur Definition eines akuten Myokardinfarktes einzubeziehen: Pathologische kardiale Troponin-Konzentration: TNThs > 14 pg/ml Dynamik der kardialen Troponin-Konzentration: Anstieg oder Abfall innerhalb von Stunden Klinischer Kontext: Mindestens eines der folgenden klinischen Kriterien (Auszug): o Symptome einer Ischämie o EKG-Veränderungen, die eine neue Ischämie anzeigen (neue ST-Streckensenkungen, neu aufgetretener kompletter Linksschenkelblock) o Entwicklung von pathologischen Q-Zacken im EKG o Nachweis eines neuen Infarktareals durch Bildgebungsverfahren oder eine neu entstandene regionale Wandbewegungsstörung Bei Vorliegen pathologischen Konzentrationen kardialer Troponine und unklarer klinischer Symptomatik kommt zukünftig der Differenzialdiagnostik eine gesteigerte Bedeutung zu. Es ist bei Betrachtung der zu Grunde liegenden Pathophysiologie nicht möglich, durch Anheben des Cut-Offs eine ischämische von einer nicht-ischämischen Genese zu unterscheiden. Folglich müssen andere Ursachen einer Myokard-Schädigung in Betracht gezogen werden (u.a. Lungenembolie, Herzinsuffizienz, Mypokarditis ) Dazu ist es hilfreich, den Konzentrationsverlauf des kardialen Troponins innerhalb von Stunden zu bewerten. Ein deutlicher Anstieg (z.b. Verdopplung innerhalb von 3 Stunden) oder Abfall der Konzentration weist auf ein akutes ischämisches Ereignis hin.

4 4 / 5 TNThs: praktischer Umgang im klinischen Alltag Anforderung von TNThs nur bei begründetem klinischem Verdacht auf ACS! Insbesondere keine Bestimmung im Rahmen von Routinelatten (z.b. als postoperative Routine, Aufnahmelatte oder Ambulanzflöte ) Ein o sicher pathologischer Troponinmesswert, bzw. eine dokumentierte Kinetik genügen o bei passender Klinik o oder passendem EKG-Befund, um die Diagnosekriterien eines akuten Herzinfarktes (AMI) zu erfüllen. Der verlässliche Ausschluss eines AMI erfordert, dass die Troponinmesswerte auch nach 6 Stunden Beginn der Symptome negativ bleiben, ohne dass die Patienten im Beobachtungszeitraum neuerlich Angina-pectoris-Beschwerden hatten. Also Infarktausschluss in der Regel nach zweimaliger TNThs-Bestimmung (bei Aufnahme und dann erneut 6h nach Symptombeginn) bzw. nach einmaliger Bestimmung bei beschwerdefreiem Patienten 6h nach Symptomende. Dieser Zeitraum kann wahrscheinlich bei Verwendung von hochsensitiven Tests nach ersten Ergebnissen verkürzt werden. In einer Studie von Keller et al. wurden alle Herzinfarkte 3 Stunden nach Notaufnahme diagnostiziert Bei Patienten mit St-Hebungsinfarkt (STEMI) spielen Laborbestimmungen im Rahmen der Primärdiagnostik weiterhin nur eine untergeordnete Rolle. Falsch positive TNThs-Befunde können u.a. bei Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Myokarditis, dekompensiertem Klappenvitium ( ) erhoben werden! Die unten dargestellte Grafik gibt einen Überblick über das diagnostische Vorgehen bei begründetem V.a. ACS unter Verwendung von TNThs.

5 5 / 5 Für Rückfragen wenden Sie sich bitte an den Dienstarzt des Zentrallabors unter Tel bzw. an die Kollegen in der Kardiologie.