1/5. Antrag auf Beihilfe. Handelt es sich um einen Erst- oder Folgeantrag? Vertrauliche Beihilfeangelegenheit

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1 Eingangsstempel 1/5 Vertrauliche Beihilfeangelegenheit Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung Referat 114 / Beihilfestelle Bonn Handelt es sich um einen Erst- oder Folgeantrag? Erstantrag Folgeantrag Unabhängig davon, ob es sich um einen Erst- oder Folgeantrag handelt, müssen bei jeder ersten Antragstellung im Kalenderjahr vollständige Angaben gemacht werden. Antrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) So füllen Sie das Formular aus: Wenn Sie mit der Maus auf das Icon gehen, erscheint kurz darauf eine Erklärung zu dem jeweiligen Thema. Wenn Sie ein mit»eins«gekennzeichntes Feld angekreuzt haben, muss der folgende Abschnitt nicht mehr ausgefüllt werden. A ANGABEN ZUR ANTRAGSTELLERIN / ZUM ANTRAGSTELLER Hiermit beantrage ich eine Beihilfe zu den in der Anlage aufgeführten und belegten Aufwendungen. Nachname, Vorname, Amts- oder Dienstbezeichnung Geburtsdatum Dienststelle und Anschrift der Dienststelle Behörden- und Personalkennziffer Dienstliche Telefonnummer (mit Durchwahl) Private Anschrift Private Telefonnummer (mit Vorwahl) B ANGABEN ZUR BESCHÄFTIGUNG Keine Änderungen gegenüber Folgende Änderung: In welchem Status sind Sie beschäftigt? Wie ist Ihre Arbeitszeit? Beamter/in Tarifbeschäftigte/r Versorgungsempfänger/in vollbeschäftigt seit teilzeitbeschäftigt von / bis / Wochenstunden seit seit ab Elternzeit von / bis Waren oder sind Sie aktuell beurlaubt? Beurlaubung ohne Dienstbezüge gemäß 92 BBG: von / bis sonstige Beurlaubung ohne Dienstbezüge: von / bis / Rechtsgrundlage

2 Antrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) 2/5 C ANGABEN ZU KINDERN Haben Sie im Familien-, Orts- oder Sozialzuschlag berücksichtigungsfähige Kinder?, und zwar:, aber keine Änderungen gegenüber, folgende Änderungen: Vorname, Nachname (falls abweichend) geboren am im Familienzuschlag berücksichtigt ab Wegfall aus dem Familienzuschlag ab Wiederaufnahme in den Familienzuschlag nach Unterbrechung ab 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind D ANGABEN ZUR KRANKENVERSICHERUNG Welche Krankenversicherung (KV) besteht für Sie und Ihre berücksichtungsfähigen Angehörigen? Keine Änderungen gegenüber Folgende Änderung: Private KV Gesetzliche KV Keine KV ja Basistarif pflicht versichert 5 SGB V freiwillig versichert 9 SGB V familienversichert 10 SGB V Zusatztarif Beihilfeberechtigte /r Ehegatte/in Lebenspartner/in 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind Es ist grundsätzlich ein Nachweis des Krankenversicherungsschutzes in Form einer Kopie des aktuellen Versicherungsscheines notwendig. Dies gilt auch für zusätzlich ergänzend abgeschlossene Versicherungen für pflichtversicherte berücksichtigungsfähige Ehegattinnen/Ehegatten, Lebenspartner/Lebenspartnerinnen und bei Tarifumstellung. Hier bitte auch etwaige Änderungen des Versicherungsschutzes bei Rentenanspruch oder Arbeitslosigkeit eintragen. E ANGABEN ZU ZUSCHÜSSEN Wird ein Zuschuss zu den KV-Beiträgen (z.b. vom Rentenversicherungsträger oder Arbeitgeber) gewährt?, und zwar:, aber keine Änderungen gegenüber, folgende Änderungen: Name, Vorname des Zuschussempfängers ab Höhe des monatlichen Zuschusses

3 Antrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) 3/5 F ANGABEN ZU EINER ANDERWEITIGEN BEIHILFEBERECHTIGUNG Besteht für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung?, und zwar:, aber keine Änderungen gegenüber, folgende Änderungen: Für wen: Name, Vorname Beamter/in Arbeitnehmer/in Abgeordnete/r Versorgungsempfänger/in Dienststelle ab G ANGABEN ZUM/ZUR NICHT SELBST BEIHILFEBERECHTIGTEN EHEGATTEN/IN ODER LEBENSPARTNER/IN Werden Aufwendungen für den/die nicht selbst beihilfeberechtigte/n Ehegatten/in oder Lebenspartner/in geltend gemacht? Hat Ihr/Ihre Ehegatte/in oder Lebenspartner/in eigene Einkünfte ( 2 Abs. 3 i. V. m. Abs. 5 a EstG)?, und zwar: Name, Vorname Geburtsdatum Übersteigt der Gesamtbetrag der Einkünfte Ihres/r Ehegatten/in oder Lebenspartner/in im vorletzten Kalenderjahr vor Antragstellung den Betrag von Euro? verheiratet geschieden verwitwet seit seit seit Werden die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr diesen Betrag voraussichtlich ebenfalls übersteigen? Der Gesamtbetrag der Einkünfte ist durch Vorlage einer Ablichtung des Steuerbescheides ( 4 Abs. 1 BBhV) nachzuweisen. H ANGABEN ZU UNFALLBEDINGTEN AUFWENDUNGEN Stehen Aufwendungen im Zusammenhang mit einem Unfall? Die Unfallschilderung ist beizufügen, aber keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben Um welche Belege handelt es sich? Besteht für die unfallbedingten Aufwendungen Anspruch auf Kostenerstattung oder Belegnummern kommt ein Schadensersatzanspruch in Frage? Bitte die Belege mit dem Hinweis Name und Anschrift des Kostenträgers bzw. Erstattungspflichtigen»Unfall«kennzeichnen Um was für einen Unfall handelt es sich? Dienstunfall sonstiger Unfall Schulunfall Aktenzeichen, Versicherungsnummer I ANGABEN ZU AUFWENDUNGEN FÜR TÄTIGKEITEN NAHER ANGEHÖRIGER Werden Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen geltend gemacht?. Der Behandler / die Behandlerin ist auf folgende Art mit der behandelten Person verwandt: Ehegatte Kind Elternteil Bitte fügen Sie den Nachweis über entstandene Sachkosten bei. Belegnummern

4 Antrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) 4/5 J ANGABEN ZUR HÄUSLICHEN PFLEGE Wird eine Pauschalbeihilfe für häusliche Pflege geltend gemacht?, und zwar: Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Name der pflegebedürftigen Person Name der pflegenden Person Liegt eine Leistungszusage mit Pflegestufe der Pflegekasse vor bzw. bei? liegt vor liegt bei Wurde die Pflege unterbrochen? Zeitraum der Unterbrechung (vom bis zum) Zeitraum der Pflege (vom bis zum) Grund der Unterbrechung K ANGABEN ZU AUSGESCHLOSSENEN BZW. EINGESTELLTEN VERSICHERUNGSLEISTUNGEN Werden Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt wurden, geltend gemacht?, und zwar: Rechnungssdatum Betrag Bitte fügen Sie, soweit nicht schon vorliegend, als Nachweis den Versicherungsschein über Ausschluss usw. bei. L ANGABEN ZU DIENSTLICHEN AUSLANDSAUFENTHALTEN Sind Sie ins Ausland abgeordnet oder befindet sich Ihr dienstlicher Wohnsitz im Ausland?, und zwar: Zeitraum (vom bis zum) M AUSZAHLUNG DER BEIHILFE Haben Sie auf die hiermit beantragte Beihilfe einen Abschlag erhalten? Betrag, und zwar: am Auf welches Konto soll die Überweisung erfolgen? Folgendes Konto: Mein bekanntes Konto Kontoinhaber/in (falls abweichend von dem/ Geldinstitut der Antragsteller/in) IBAN BIC N ERKLÄRUNG Ich versichere die Richtigkeit der Angaben, die Grundlage für die Beihilfeberechnung sind. Für die geltend gemachten Aufwendungen habe ich bisher keine Beihilfe beantragt. Die erforderlichen Belege über die entstandenen Aufwendungen sind beigefügt. Nachträgliche Ermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen für die geltend gemachten Aufwendungen (Kosten) werde ich der Festsetzungsstelle anzeigen. Ort, Datum Unterschrift der/des Beihilfeberechtigten Unterschrift der/des Bevollmächtigten Vollmacht liegt vor Vollmacht liegt bei

5 5/5 ZUSAMMENSTELLUNG DER AUFWENDUNGEN Anlage zum Beihilfeantrag vom für Herrn/Frau (Name, Vorname) So füllen Sie das Formular aus: Nummerieren Sie Ihre Belege bitte fortlaufend durch. Falls kein Prozenttarif vorliegt und die Kostenerstattung von anderer Seite erfolgt, ist ein Nachweis beizufügen. Nachweis beigefügt Antragsteller/in Ehegatte/in oder Lebenspartner/in Kind/er

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