invasive endoskopische Verfahren in der Urologie unter besonderer Berücksichtigung der multimodalen Therapiemöglichkeiten des Prostatakarzinoms

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2 Minimal-invasive invasive endoskopische Verfahren in der Urologie unter besonderer Berücksichtigung der multimodalen Therapiemöglichkeiten des Prostatakarzinoms 4. Vogtländischer Endoskopie Workshop Wernesgrün SRH Zentralklinikum Suhl Klinik für Urologie Dr. Udo Wachter

3 Prostatakarzinom-Statistik in Deutschland Neuerkrankungen /Jahr Häufigste Neuerkrankung des Mannes! Todesfälle /Jahr Durchschnittsalter 72 Jahre dritthäufigste Todesursache bei Männern > 55 J. SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh

4 Diagnostik Vorsorge Wunsch nach PCA Früherkennung! 50 ( 45) Lj. bis 70 Jahre 1 oder 2x pro Jahr Was: Familienanamnese! DRU + PSA evtl. fpsa SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 4

5 Von der Späterkennung zur Früherkennung SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh

6 Diagnostik Positive Vorhersagewerte DRU PSA(ng/ml) ppv positiv? % negativ 4 31,5 % 4,1 9,9 26,1 % 10 52,9 % Babayan et al., 1993; Catalona et al., 1994 SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh

7 Diagnostik Positive Vorhersagewerte DRU PSA(ng/ml) ppv positiv? % negativ 4 31,5 % 4,1 9,9 26,1 % 10 52,9 % positiv 4,1 9,9 40,8 % 10 69,1 % Babayan et al., 1993; Catalona et al., 1994 SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh

8 Diagnostik Ausbreitungsdiagnostik: Röntgen-Thorax Skelettszintigraphie Sonographie-Abdomen Lymphadenektomie SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 8

9 Therapie Lokalisiertes Karzinom Metastasen, Progress nach kurativer Therapie hormonrefraktär SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 9

10 Optionen Therapieverfahren beim lokalisierten Prostatakarzinom Tumorkontrolle: Überleben Rezidivrate Komplikationen Nebenwirkungen Radikale Prostatektomie: GOLDSTANDARD Lebensqualität (Kosten) SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 10

11 Therapie des PCA SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 11

12 Zugangswege für die offene Operation SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 12

13 Indikation für Prostatektomie Patient mit lokal überschaubarem Prostatakarzinom, d. h. Klinisches Stadium T 2 bis T 3a (T 3b??) Stichwort: Lokale Tumorkontrolle Lebenserwartung 10 Jahre + Lymphknotenstatus pn0 ( pn1 Mikrometastasen!?) SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh

14 Ziel SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh

15 Perineale Prostatektomie Direkter Zugang zur Prostata über einen Dammschnitt Kurze OP-Dauer Anastomose wird unter Sicht hergestellt Schnelle Rekonvaleszenz Problem: Lymphadenektomie Stuhlinkontinenz < 1 % SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh

16 Schonung des neurovaskulären Bündels? SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh

17 Ergebnisse Onkologie: - lokal begrenzte Tumoren - 5 J. tumorspez. Überleben > 97% 10 J. tumorspez. Überleben > 86 % Rezidivfreiheit nach 5 Jahren 91% Funktionell: Inkontinenz: 2 % Potenz: beidseitiger Nerverhalt >50 % SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 17

18 Rezidivraten PSA-Rezidivrate 10 Jahre nach radikaler Prostatektomie 1.Lokal begrenztes PCA ( pt2) 7,8 % 2.Lokal fortgeschrittenes PCA 47,2 % extrakapsulär pt3 28,6 % Samenblaseninfiltration pt3b 62,6 % LK-Befall pn1 92,6 % Hull et.al., Jurol 167: , 2002 SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 18

19 Risikopatient für Rezidiv Lymphknoten positiv Schnittränder positiv Kapselperforation oder SB-Befall (>T3a) Gleason-Score 7 Präop. PSA >20 ng/ml Indikation für adj. Behandlung! SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 19

20 Laparoskopische Prostatektomie transperitoneal klassische Weg extraperitoneal EERPE direkter Zugang zum extraperitonealen Organ Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Urologie SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 20

21 Laparoskopische Prostatektomie weniger Blutverlust minimale OP-Narben Schmerz: kein signifikanter Unterschied zu herkömmlichen Methoden Krankenhausverweildauer Materieller und personeller Aufwand Lernkurve! Funktionellen und onkologischen Ergebnisse gleich zur offenen Prostatektomie SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 21

22 EERPE SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 22

23 EERPE SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 23

24 Entwicklung der Laparoskopie in der Urologie Diagnostik Komplexe, ablative u. rekonstruktive Eingriffe Roboter 1910: H.C. Jacobaeus 1990: Clayman 1. Lap. Nephrektomie 2002 : Menon SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 24

25 Roboter - assistierte Prostatektomie USA: Da Vinci - System in über 200 Kliniken ca Prostatektomien (40%) Deutschland: 10 Systeme in interdisziplinärer Nutzung SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 25

26 Roboter - assistierte Prostatektomie 3D Sicht Kürzere Lernkurve freibewegliche, abwinkelbare Instrumente Kein Zittern Volle Kontrolle des Systems durch Arzt! Funkt. und onkolog. Ergebnisse sehr gut Kosten 1,2 Millionen ; Wartung 40 T /jährlich, Verbrauchsmaterialien SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 26

27 Minimal Invasive Therapieverfahren Radikal chirurgische Verfahren Laparoskopie EERPE Endoskopische extraperitoneale radikale Prostatektomie Laparoskopische Px Roboter (Da Vinci) Nichtablative Verfahren Radiatio (extern, Seeds) Kryotherapie HIFU Hyperthermie Perineale Prostatektomie SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 27

28 Minimal Invasive Therapieverfahren Radikal chirurgische Verfahren Laparoskopie EERPE Endoskopische extraperitoneale radikale Prostatektomie Laparoskopische Px Roboter (Da Vinci) Nichtablative Verfahren Radiatio (extern, Seeds) Kryotherapie HIFU Hyperthermie Perineale Prostatektomie SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 28

29 Bestrahlung - pro und kontra Prostata wird nicht entfernt Psych. Belastung Behandlungserfolg schlechter messbar: PSA - Grenze 10 JüR schlechter als OP Funktionell: keine Inkontinenz Potenzverlust langsam Folgeschäden durch Bestrahlung Lokale Probleme beim Progress Radioonkologe Urol oge Vorteil: lok. fortgeschrittene Tumore SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh

30 Interstitielle Strahlentherapie LDR permanente Brachytherpie (I 125 od. Pd103 Seeds HDR Afterloading / Kombination mit ext. Bestrahlung

31 LDR - Brachytherapie Selektion der Patienten (PSA <10 ng/ml, Gleason < 7, max.t2b ) Günstige Prognosegruppe gute onkolog. Ergebnisse Keine Inkontinenz Enddarmirritation, Reizblase selten Potenzverlust langsam Potenzerhaltung ist nur durch nerv - erhaltende Prostatektomie möglich! ambulant narbenlos, wenig Beschwerden SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 31

32 HIFU High Intensity Focussed Ultrasound Fokussierter Ultraschall führt zu Temp Grad Computergestützte, geplante Behandlung Patienten die einer OP bzw. Bestrahlung nicht zugeführt werden keine Langzeitdaten onkolog. Daten??? Potenzverlust Wiederholungsbehandlung möglich überwiegend in der palliativen Situation, kurativ? SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 32

33 Hyperthermie Magnetflüssigkeitshyperthermie Erhitzung auf 42 Grad Kombination mit Bestrahlung Keine gezielte Behandlung Erfolge eher durch Bestrahlung Strikturen experimentell SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 33

34 Kryotherapie ca. 25 Kryosonden verursachen Kältezonen (-40 bis -140 Grad) Lokaler Vereisungsvorgang unter Sonographiekontrolle Indikation: Lokalrezidive nach Bestrahlung (Strahlentherapieversager) Multimorbide Patienten Behandlungswunsch des Patienten Probleme: Rektale Fisteln, Inkontinenz, ED Blasenirritation, Harnverhaltung SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 34

35 Minimal-invasive Behandlungsmöglichkeiten des Prostatakarzinoms Laparoskopische Prostatektomie / Da Vinci Brachytherapie (HDR/LDR) HIFU Hyperthermie Kryotherapie Externe Radiotherapie Perineale Prostatektomie/ Lap. Lymphadenektomie SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh

36 Minimal-invasive Behandlungsmöglichkeiten des Prostatakarzinoms Laparoskopische Prostatektomie / Da Vinci Brachytherapie (HDR( HDR/LDR) HIFU Hyperthermie Kryotherapie Externe Radiotherapie Perineale Prostatektomie/ Lap. Lymphadenektomie SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh

37 Palliative Behandlungen des PCA TUR-P Harnableitungen Laservaporisation Stents Kryotherapie HIFU SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 37

38 Therapieentscheidung Individuell Aufklärung jedes Patienten über Alternativen Berücksichtigung der Lebenserwartung und Begleiterkrankungen Wait and see Pro und kontra der Methoden beachten Standard ist Radikale Prostatektomie Nicht jede Methode ist für jedes Karzinom sinnvoll SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 38

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! SRH Zentralklinikum Suhl ggmbh 39