Diabetologie und Fettstoffwechsel-Diagnostik aus labormedizinischer Sicht

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1 Diabetologie und Fettstoffwechsel-Diagnostik aus labormedizinischer Sicht A.-L. Radetzki, SS16

2 Diabetes mellitus = Gruppe heterogener Erkrankungen mit gemeinsamem Merkmal der Hyperglykämie (auf Grund einer Störung der Insulinsekretion, Insulinwirkung oder Kombination beider)

3 Klassifikation Pathogenese Typ 1 - Diabetes Zerstörung der β-zellen durch autoreaktive T-Lymphozyten absoluter Insulinmangel Typ 2 - Diabetes gestörte Insulin- und Glukagonsekretion Apoptose der β-zellen Insulinresistenz Manifestationsalter Kinder, Jugendliche, junge Erwachsene mittleres, höheres Erwachsenenalter Auftreten/Beginn akut - subakut schleichend Symptome Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Müdigkeit häufig keine Beschwerden Körpergewicht normgewichtig übergewichtig Insulinsekretion vermindert - fehlend subnormal hoch, qualitativ gestört Insulinresistenz keine ausgeprägt Familiäre Häufung gering typisch HLA-Assoziation vorhanden nicht vorhanden Diabetesass. Antikörper 90-95% (GAD, ICA, IA-2, IAA) fehlend Sonderformen: LADA, MODY, Gestationsdiabetes

4 Diagnostik Nüchtern Glukosewert Bestimmung nach 10-12h Nahrungskarenz Goldstandard: venöses Plasma Verwendung von Glykolyse-Hemmstoffen (Citrat+Fluorid) Gelegenheitsblutzucker BZ-Tagesprofil Oraler Glukosetoleranztest HbA 1C Hämoglobinderivat Glykierung: nichtenzymatische Reaktion von Glukose mit Hämoglobin irreversibel Elimination erst mit Abbau der Erys nach 120d Glukosegedächtnis Korrelation des glykierten Hb mit Höhe + Dauer hyperglykämischer Stoffwechsellage Beurteilung der Glukosetoleranz unter standardisierten Stimulationsbedingungen Testdurchführung am Morgen nach 10-12h Nahrungskarenz Fakultativ Nüchternabnahme innerhalb von 5 min 300 ml H 2 O mit 75g Glucose trinken Blutglukosebestimmung nach 2h

5 Patient und Blutzuckermessung Messungen möglich im Plasma, Vollblut + Hämolysat Messungen möglich arteriell, venös + kapillär internationale Empfehlung: venöses Plasma Point-of-Care Testung: i.a. venöse Vollblutmessung Glykolyse auf Grund sofortiger Messung kaum relevant nicht zur Diagnosestellung Diabetes geeignet geeignet zur Diagnosestellung GDM kapillär % - venös Glukose Hämolysat % + Plasma Patientenselbstmessung (Homecare-Bereich): nur kapilläre Vollblutmessung Verlaufskontrolle erhebliche Abhängigkeit von Fähigkeit und Compliance des Patienten

6 Urindiagnostik Glukose im Urin physiologische Glukosurie < 15 mg/dl Nierenschwelle bei mg/dl Blutglukosekonzentration Bestimmung mittels Teststreifen oder quantitativ Cave: bei diabetischer Nephropathie oft erhöhte Nierenschwelle keine Glukosurie trotz Hyperglykämie Ketonkörper im Urin physiologische Ketonurie < 2 mg/dl Bestimmung mittels Teststreifen positiv nach längerer Nahrungskarenz, Schwangerschaft, D.m. Typ1

7 Symptome eines Diabetes mellitus (Gewichtsverlust/Polyurie/Polydipsie) und/oder erhöhtes Diabetesrisiko und/oder auffällige Gelegenheitsglukosemessung Bestimmung HbA 1C Bestimmung Nüchternglukosewert ogtt 48 mmol/mol ( 6,5%) < 39 mmol/mol (< 5,7%) 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l) < 100 mg/dl (<5,6 mmol/l) 2h-G 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) 2h-G < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l) DIABETES KEIN DIABETES

8 Symptome eines Diabetes mellitus (Gewichtsverlust/Polyurie/Polydipsie) und/oder erhöhtes Diabetesrisiko und/oder auffällige Gelegenheitsglukose Bestimmung HbA 1C Bestimmung Nüchternglukosewert ogtt 39 - < 48 mmol/mol (> 5,7% - < 6,5%) mg/dl (5,6 6,9 mmol/l) 2h-G mg/dl (7,8 11,0 mmol/l) Bestimmung NPG oder ogtt Aufklärung über: Diabetesrisiko Lebensstil-Intervention Risikofaktorenbehandlung Erneute Risikobestimmung und HbA 1C nach 1 Jahr

9 Diagnostik des Gestationsdiabetes Frühschwangerschaft SSW < 24 + erhöhtes Diabetesrisiko Schwangerschaft SSW g ogtt Gelegenheitsglukose 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Nüchtern-Glukose 92 mg/dl (5,1 mmol/l) 75g ogtt 1h-Wert > 135mg/dl (>7,5 mmol/l) Nüchtern-Glukose (Zweitmessung) nüchtern > 92 mg/dl nüchtern 126 mg/dl < 92 mg/dl (5,1 mmol/l) mg/dl (5,1 6,9 mmol/l) > 126 mg/dl (7,0 mmol/l) nach 1h > 180 mg/dl nach 2h > 153 mg/dl o. B. GDM Diabetes nach 2h 200 mg/dl GDM

10 Symptome Diabetische Ketoazidose Kussmaul-Atmung Acetongeruch Exsikkose Schneller Eintritt (-24h) Hyperosmolares hyperglykämisches Koma Polyurie Polydipsie Ausgeprägte Exsikkose Somnolenz Langsamer Eintritt (-14d) Ursache D.m. Typ 1 D.m. Typ 2 Plasmaglukose Hypoglykämie Laktatazidose Tachykardie Tachypnoe Weite Pupillen Bewusstlosigkeit Plötzlicher Beginn u.a. Therapiefehler mg/dl mg/dl < 50mg/dl Übelkeit Kussmaul-Atmung Weite Pupillen Schneller Eintritt (-24h) Typ A (Hypoxie) Typ B (metabolische Ursachen) < 140mg/dl oder Hypoglykämie Alkoholische Ketoazidose Kussmaul-Atmung Acetongeruch Exsikkose Somnolenz Langsamer Eintritt (-2d) Alkohol < 140mg/dl oder Hypoglykämie ph < 7,35 7,35 7,45 > 7,38 < 7,25 < 7,35 BE starkes Defizit normal normal starkes Defizit Defizit Bicarbonat normal normal Laktat Ketone im Urin

11 Absoluter Insulinmangel Relativer Insulinmangel Lipolyse Hyperglykämie Blockade der Lipolyse Ketose Acetongeruch, Erbrechen Hyperosmolarität Metabolische Azidose Osmotische Diurese Intrazelluläre Dehydratation Elektrolytverlust Extrazelluläre Dehydratation Seh- und Bewusstseinstörung Hyperviskosität, DIC, Hypovolämie Kussmaul-Atmung, paralytischer Ileus, Herzversagen Nierenversagen, Thromboembolie, Volumenmangelschock

12 Spätkomplikationen des Diabetes mellitus Mikroangiopathie:» Retinopathie» Nephropathie» Neuropathie Makroangiopathie:» KHK» pavk DIABETISCHE NEPHROPATHIE Frühmarker für Schädigung der glomerulären Basalmembran: Albumin im Urin MIKROALBUMINURIE µg/mg Kreatinin ( mg/l)» Arterielle Verschlusskrankheit der Hirnarterien

13 Lipidstoffwechsel Synthese von VLDL Umwandlung von Cholesterin in Gallensäuren VLDL IDL Chylomikronen-Remnants Scavenger- Pathway LDL Nahrungslipide Chylomikronen HDL Cholesterintransport Peripheres Gewebe

14 Fettstoffwechselstörungen Primäre erbliche Stoffwechseldefekte Sekundäre Diabetes mellitus Adipositas Alkohol Schwangerschaft Hypothyreose Nephrotisches Syndrom Chronische Nierenerkrankungen Cholestatische Lebererkrankungen Medikamente (z.b. Thiaziddiuretika, ß-Blocker, Oestrogene, Steroide, Immunsuppressiva) Porphyrie Anorexie

15 Laborparameter Fettstoffwechsel Erstdiagnostik Fettstoffwechselstörung: Nüchtern-Lipoproteinprofil:» Gesamtcholesterin» Triglyzeride» LDL-C» HDL-C

16 Cholesterin Triglyzeride LDL-C HDL-C Stabilität stabiler Analyt mit unwesentlichen Schwankungen durch Nahrungsaufnahme, altersabhängig intraindividuelle Variation, nahrungsabhängige Schwankungen von 40% unbeeinflusst von Nahrung Postprandial niedrigere Wertlage, monatliche intraindividuelle Schwankungen von 7%, intraindividuelle Variabilität bei Rauchern Präanalytische Einflussfaktoren 10%: >3min Stauung, stehender Patient 12-14h Nahrungskarenz 3d Alkoholkarenz : >3min Stauung, stehender Patient Nahrungskarenz 10%: >3min Stauung, stehender Patient Werte >200mg/dl Differenzierung in HDL-C und LDL-C Triglyzeride >1000mg/dl mögliches Auslösen einer akuten Pankreatitis FRIEDEWALD- Formel: LDL-C = (Gesamt- Chol.) (HDL-C) (TG/5)

17 Zielwerte in Abhängigkeit des Risikoprofils nach DGFF Gesamtcholesterin Triglyzeride LDL-C HDL-C Koronargesunder Patient ohne Risikofaktoren < 200 mg/dl < 150 mg/dl < 160 mg/dl > 40 mg/dl Koronargesunder Patient mit weniger als 2 Risikofaktoren Koronargesunder Patient mit mehr als 2 Risikofaktoren Manifeste KHK oder Diabetes oder 10-Jahres Risiko für Gefäßerkrankung > 20% Vorhandensein einer Gefäßerkrankung und Diabetes, Z.n. Myokardinfarkt < 200 mg/dl < 150 mg/dl < 160 mg/dl > 40 mg/dl < 200 mg/dl < 150 mg/dl < 130 mg/dl > 40 mg/dl < 200 mg/dl < 150 mg/dl < 100 mg/dl > 40 mg/dl < 200 mg/dl < 150 mg/dl < 70 mg/dl > 40 mg/dl