Operative Therapie CED. Ernst Klar Chirurgische Universitätsklinik Rostock Hauptvorlesung Chirurgie

Transkript

1 Operative Therapie CED Ernst Klar Hauptvorlesung Chirurgie

2 2 Indikation zur operativen Therapie des Morbus Crohn Gesamt n= Perforation Fistel Abszess Stenose 53% 28% Konglomerattumor

3 Chirurgische Therapie des M. Crohn Möglichst: Darmerhaltung!! 3 Stenosen: kurzstreckig Strikturoplastik Stenosen: langstreckig Resektion

4 M.Crohn Indikation: Strikturoplastik 4

5 M.Crohn Strikturoplastik Heinicke-Miculicz 5

6 Strikturoplastik Darmerhalt bei Mehrfachstenosen 6 Pat. K.J., geb

7 Strikturoplastik Darmerhalt bei Mehrfachstenosen 7 Pat. K.J., geb

8 Rezidiv-Stenose nach Strikturoplastik Re-OP korreliert zur Anzahl 8 Greenstein AJ et al., J Am Coll Surg 2009

9 Strikturoplastik Länge der Stenose max. 5 cm 9

10 OP-Indikation: entzündlicher Konglomerattumor 10

11 M.Crohn Entzündliches Konglomerat + Fistel 11

12 M.Crohn: Resektion? 12

13 Morbus Crohn Rezidive nach Operation 13 p=0,31 Rand normal Rand befallen Kein Unterschied! Fazio VW et al., Ann Surg 1996

14 Anzahl der Patienten 25 Morbus Crohn: OP-Zahl pro Patient 87 Operationen an 45 Patienten ,0 % 15 33,3 % 10 20,0 % 5 6,7 % 0 1 Operation 2 Operationen 3 Operationen 4 Operationen

15 Morbus Crohn OP-pflichtige Rezidive: Langzeitverlauf 15 mittlere OP-Anzahl n=2,7 Thirty-four of the 53 patients (64.2%) had repeat resections during Follow-up because of clinical and histological recurrence of Crohn s disease. Landsend E et al., Scand J Gastroent 2006

16 Fisteln bei Morbus Crohn n=707, 10/1981-6/ perianal 30% enterocutan 15% interenterisch 29% * * * enterovaginal 12% retroperitoneal 9% absolute OP-Indikation entero-vesikal 5% Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg

17 M. Crohn Stoma-Anlage bei perianalen Fisteln 17 Ausgedehntes Fistelsystem Schwere Proktitis Supraanale Stenose

18 M. Crohn: Stoma-Anlage und dann? 18 40% Indikation: schwere Fisteln und Proctitis Post S et al., Br J Surg 1995

19 Colitis / Proktitis Crohn Pat. 36 J., Z.n. Hemicolektomie re + Sigma-Stoma (vor 2J.) 19

20 Fisteln bei Morbus Crohn jähriger Patient mit ausgedehntem perinealen Fistelsystem (einschl. skrotal) Z.n. abdominoperinealer Rektumexstirpation bei ausgedehnten perinealen Fisteln (einschl. skrotal) Post OP sehr protrahierte Wundheilung mit 7 cm sondierbarer, tiefer Fistel Schlußendlich Abheilung

21 21 Patient D. R., geb , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo

22 22 Patient D. R., geb , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo

23 23 Patient D. R., geb , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo

24 24 Patient D. R., geb , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo

25 Stoma-Rückverlagerung bei perianalem M. Crohn 25 21% permanentes Stoma 60% Mueller MH et al., J Gastrointest Surg 2007

26 Therapie des perianalen Morbus Crohn 26 ohne Beschwerden mit Beschwerden Abszeß "tiefe" Fisteln "hohe" Fisteln Sphinkter zerstört konservativ Inzision Exzision Stoma Rektum- Exstirpation Sphinkter-Erhaltung

27 Colitis ulcerosa: Proctocolektomie 27

28 Indikation zur operativen Therapie der Colitis Ulcerosa n = toxisches Megakolon 2,3 % 47,7 % therapiefraktär Karzinom 6,8 % Perforation 13,6 % 29,5 % Dysplasie

29 Colitis ulcerosa Proctocolektomie + Ileoanaler Pouch Patienten n=46 (2004-5/2009) 29 Einzeitig 8% Zweizeitig 65% Dreizeitig 27% - Notfall - Red. AZ

30 Ileoanaler Pouch Mucosektomie 30

31 Operative Technik J-Pouch Darm-Verlängerung 31

32 Mesenteriale Verlängerung 32

33 J-Pouch - Konstruktion 33

34 Pouchformation 34 Pouchapex

35 35 Pouch-Volumen ml

36 Pouch-Anale Anastomose 36 Pouch Länge 15 cm Rectum-cuff 2-3 cm komplette Mukosektomie

37 Stuhlgänge Ileoanaler Pouch (IAP) Langzeit Follow-up - Mittlere Stuhlfrequenz (CU, n=288) tags nachts 8 11,4 4 6,1 6,2 5,3 4,8 4,8 5 4,9 4,9 0 3,4 prae Op 2,1 1,8 2 1,4 1,2 1,1 1 0,9 3 Mon. 6 Mon. 1 J. 2 J. 3 J. 4 J. 5 J. 10 J. nach Ileostomarückverlagerung Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg

38 Gastrointest. LQ-Score nach Eypasch Lebensqualität nach IAP CU (n=424), prospektive Studie * * n.s. NACHSORGE * ,8 Gesunde *p<0,05 (Sgn rank) vor OP Heuschen UA et al., Chirurg 1998 mit Stoma nach Stoma- Rückverl. nein ja KOMPLIKATIONEN

39 Pouch-Diagnostik: Pouchographie Engstellung bei Durchblutungsstörung 39 Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg

40 Pouchfistel proximales Drittel 3 Mo nach IAP mit Ileostoma bei CU; Junge, 8 J 40

41 Pouch-Versagen 41 Rostock Heidelberg Literatur n=46 n=539 n=1437 Aufhebung 2,2% 3,1% 8,9% Ileostoma >2J 0% 3,8% 8,5%

42 Pouchitis-Rate Kumulative Pouchitis-Rate nach Kaplan-Meier 42 p<0.001 Grunderkrankung CU (n=597) chronisch-primär: 20% FAP (n=255) Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg

43 Nachsorgeschema Ileoanaler Pouch Rostock 43 Standard Zweijährlich ab 6.Jahr 3 Mo 6 Mo 12 Mo jährlich Jahr chronische Pouchitis jährlich auf Dauer

44 Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa Zusammenfassung 44 Indikation therapierefraktär / Cortison-abhängig Dysplasie Karzinom

45 Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa Zusammenfassung 45 Therapie der Wahl: Proktocolektomie + ileoanaler Pouch ausgeprägte Lernkurve (Zentrum) ohne Komplikationen: normale Lebensqualität regelmäßige Pouchnachsorge!!

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