Manuskript für den redaktionellen Teil. Sportverletzung Sportschaden Georg Thieme Verlag

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1 Manuskript für den redaktionellen Teil Sportverletzung Sportschaden Georg Thieme Verlag Katheterablation: Kurative Therapie auch bei Sportlern mit Vorhofflimmern? Wer kommt in Frage? Autor: Dr. med. Florian Straube, Sportmediziner Mannschaftsarzt des Deutschen Eishockeybund e.v. Klinikum Bogenhausen Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin Chefärztin Prof. Dr. med. Ellen Hoffmann Englschalkinger Straße München (0 89)

2 Einleitung Herzrhythmusstörungen können der Karriere eines Sportlers plötzlich ein jähes Ende bescheren, denn die Auswirkungen von Arrhythmien auf die körperliche Leistungsfähigkeit des Athleten sind oft gravierend. Die Katheterablation stellt bereits bei vielen supraventrikulären Herzrhythmusstörungen ein kuratives Therapieverfahren dar. Neue Studien an Sportlern mit Vorhofflimmern versprechen auch für diese Patientengruppe Heilungschancen. Calvo et al. kamen kürzlich zu dem Ergebnis, dass Ausdauersportler mit Vorhofflimmern ohne strukturelle Herzerkrankung ( lone atrial fibrillation ) ebenso erfolgreich mittels Katheterablation behandelt werden können wie Nicht-Sportler [1]. Die Frage stellt sich, welcher Sportler mit Vorhofflimmern ein geeigneter Kandidat für eine Katheterablation ist. Herzrhythmusstörungen bei Sportlern: Symptomatik Ein Sportler verfügt über ein gutes Körpergefühl und bemerkt jede Änderung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Herzrhythmusstörungen machen sich beim Sportler als Herzstolpern, Palpitationen, Herzrasen, Leistungsknick und Müdigkeit bemerkbar. Im Extremfall kann es während körperlicher Belastung zur Synkope oder sogar zum Kammerflimmern kommen: Beim Vorliegen einer akzessorische Bahn (WPW) und gleichzeitigem Vorhofflimmern kann dieses schnell auf den Ventrikel übergeleitet werden und zu Kammerflimmern degenerieren. Medikamentöse Therapien werden häufig von Sportlern schlecht vertragen, da Substanzen wie z.b. Betablocker die Leistungsfähigkeit herabsetzen können. Deshalb würden sich kurative Therapieverfahren bei dieser Patientengruppe besonders anbieten. Supraventrikuläre Arrhythmien und der Stellenwert der Katheterablation Supraventrikuläre Extrasystolen sind meist harmlos, oft asymptomatisch und verlangen häufig keine spezifische Therapie. Bei paroxysmalen, regelmäßigen, schnellen supraventrikulären Arrhythmien wie atrialen fokalen Tachykardien, AV- Knoten-Reentry-Tachykardie oder dem WPW-Syndrom ist die elektrophysiologische

3 Untersuchung und Katheterablation indiziert mit guter Langzeiterfolgsrate (>90 %) und niedrigem Komplikationsrisiko (< 3 %) [2,3]. Die kurative Katheterablation ist bei diesen Arrhythmien bereits Goldstandard. Wettkampfsportler und Sportler, die bei einer Synkope gefährdet wären, können durch die Katheterablation die Sporttauglichkeit wiedererlangen [4]. Für Vorhofflimmern ist die Katheterablation mittlerweile eine etablierte Therapieform. Allerdings ist die Langzeit-Erfolgsrate im Vergleich zu den o.g. Arrhythmien niedriger und liegt um % bei einer Komplikationsrate von ca. 4 % [5,6]. Hierfür sind z.t. Wiederholungen der Ablation im Verlauf nötig. Deshalb wird die Indikation zur Katheterablation von Vorhofflimmern leitliniengerecht nur gestellt bei symptomatischem, paroxysmalem oder perisistierendem Vorhofflimmern, welches auch unter einem spezifischen Antiarrhythmikum therapierefraktär ist. Fundierte Evidenzen speziell für die Anwendung der Leitlinien bei Sportlern mit idiopathischen Vorhofflimmern existieren nicht. Sport als Risikofaktor für Vorhofflimmern Die Risikofaktoren von Vorhofflimmern sind Alter, arterielle Hypertonie, strukturelle Herzerkrankung, Diabetes mellitus und Schilddrüsenüberfunktion. Falls keine dieser Faktoren vorliegt, handelt es sich um lone atrial fibrillation (lone AF). Es ist bekannt, dass Ausdauersportler ein höheres Risiko für lone AF aufweisen [7-14]. Bisher nicht geklärt ist, ob Sportler mit Vorhofflimmern genauso behandelt werden sollen wie Nicht-Sportler. Vorhofflimmern kann eine Sportlerkarriere beenden Berühmtes Beispiel für einen Hochleistungssportler mit paroxysmalem Vorhofflimmern ist Mario Lemieux, kanadischer Eishockeyprofi und zweifacher Stanley Cup Gewinner, der mit 41 Jahren im Jahr 2006 den Sport aufgeben musste. Paroxysmale Vorhofflimmerepisoden während des Spiels zwangen ihn das Spielfeld zu verlassen. Es bleibt spekulativ, ob eine frühzeitige Katheterablation von Vorhofflimmern bei diesem Spieler ein Comeback ermöglicht hätte.

4 Katheterablation von Vorhofflimmern bei Sportlern Furlanello et al. hatten 2008 anhand von 20 Hochleistungssportlern mit idiopathischem Vorhofflimmern (44 ± 13 Jahre) demonstriert, dass mit 2,3 ± 0,4 Ablationsprozeduren bei allen Athleten eine Sporttauglichkeit wiederhergestellt werden konnte. 18/20 (90%) der Athleten waren subjektiv und objektiv über ein Follow-up von 36 Monate arrhythmiefrei. Zwei Athleten hatten selbstlimitierende Palpitationen über < 1 Monat. Diese Untersuchung hat die Frage aufgeworfen, ob die Indikationsstellung für die Katheterablation von Vorhofflimmern bei Hochleistungssportlern früher zu stellen ist als bei Nicht-Athleten, da die Zahlen vermuten ließen, dass aufgrund des jungen Alters und fehlender struktureller Herzerkrankungen eine höhere Erfolgs- und niedrigere Komplikationsrate erzielt werden könnte. Jüngst haben Calvo et al. ihre Ergebnisse zur Effektivität der Vorhofflimmerablation bei Ausdauerathleten im Vergleich zu Nicht-Sportlern in Europace veröffentlicht [1]. Unter 182 Patienten, die eine Vorhofflimmerablation bekamen waren 107 (59 %) Patienten mit lone AF, wovon wiederum 42 (23 % der Gesamtpopulation) Ausdauersportler waren. Ausdauersport war definiert als > 3 Stunden pro Woche hochintensives Training über mindestens 10 Jahre vor der Diagnose Vorhofflimmern. Die Komplikationsrate war mit 7,1 vs. 4,3 % ( p = 0,44) zwischen lone AF Sportlern und Kontrollgruppe nicht unterschiedlich. Es traten 4 transitorisch ischämische Attacken, drei transiente myokardiale Ischämien und zwei (1,1 %) Herzbeuteltamponaden bei transseptaler Punktion auf, die beide erfolgreich punktiert wurden. Zum Zeitpunkt 12 Monate nach einer einzigen Ablationssitzung war mit 59 vs. 47 % (p = 0,532) bei lone AF Sportlern gegenüber lone AF Nicht-Sportlern kein Unterschied in der Arrhythmiefreiheit festzustellen. Bei 67 Patienten erfolgte eine zweite Sitzung, womit eine 1-Jahres-Rezidivfreiheit von 72 % erzielt wurde. Aus den beiden zitierten nicht-randomisierten Studien mit Sportlern, die einer Vorhofflimmerablation zugeführt wurden, lässt sich schliessen, dass die Ablation bei Sportlern ähnlich effektiv ist wie bei Nicht-Sportlern bei gleicher Komplikationsrate. Mit den bisherigen Daten lässt sich die Indikation zur Katheterablation nicht ausweiten. Größer Studien wären hierfür nötig. Prinzipiell steht aber dieser kurative Therapieansatz den Sportlern wie den Nicht-Sportlern zur Verfügung.

5 Fazit Die Katheterablation ist der Goldstandard in der Therapie von regelmäßigen supraventrikulären Tachykardien wie z.b. WPW und AVNRT. Bei Vorhofflimmern muss auch beim Sportler die Indikation zur Katheterablation aufgrund der derzeitigen Erfahrungen und einer Erfolgsrate zwischen % mit einer Komplikationsrate von 4 % genau geprüft werden. Der Athlet, der symptomatisches, paroxysmales oder persistierendes Vorhofflimmern hat, welches medikamentös therapierefraktär ist, kann mit der Aussicht auf Wiedererteilung der Sporttauglichkeit und Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit mit der Katheterablation von Vorhofflimmern in einem Zentrum behandelt werden.

6 Literaturverzeichnis 1. Calvo N, Mont L, Tamborero D, et al. Efficacy of circumferential pulmonary vein ablation of atrial fibrillation in endurance athletes. Europace 2010;12: Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-- executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Circulation 2003;108: Spector P, Reynolds MR, Calkins H, et al. Meta-analysis of ablation of atrial flutter and supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 2009;104: Heidbuchel H, Panhuyzen-Goedkoop N, Corrado D, et al. Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports in patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions Part I: Supraventricular arrhythmias and pacemakers. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: Dewire J, Calkins H. State-of-the-art and emerging technologies for atrial fibrillation ablation. Nat Rev Cardiol;7: Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3: Karjalainen J, Kujala UM, Kaprio J, Sarna S, Viitasalo M. Lone atrial fibrillation in vigorously exercising middle aged men: case-control study. BMJ 1998;316: Mont L, Sambola A, Brugada J, et al. Long-lasting sport practice and lone atrial fibrillation. European heart journal 2002;23: Hoogsteen J, Schep G, Van Hemel NM, Van Der Wall EE. Paroxysmal atrial fibrillation in male endurance athletes. A 9-year follow up. Europace 2004;6: Elosua R, Arquer A, Mont L, et al. Sport practice and the risk of lone atrial fibrillation: a case-control study. International journal of cardiology 2006;108: Baldesberger S, Bauersfeld U, Candinas R, et al. Sinus node disease and arrhythmias in the long-term follow-up of former professional cyclists. European heart journal 2008;29: Mont L, Tamborero D, Elosua R, et al. Physical activity, height, and left atrial size are independent risk factors for lone atrial fibrillation in middle-aged healthy individuals. Europace 2008;10: Molina L, Mont L, Marrugat J, et al. Long-term endurance sport practice increases the incidence of lone atrial fibrillation in men: a follow-up study. Europace 2008;10: Abdulla J, Nielsen JR. Is the risk of atrial fibrillation higher in athletes than in the general population? A systematic review and meta-analysis. Europace 2009;11: