Interventionelle Therapie von Vorhofflattern und Vorhofflimmern

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1 Interventionelle Therapie von Vorhofflattern und Vorhofflimmern R. Becker Dies ist der Titel der Präsentation, die Eingabe erfolgt über den Folienmaster

2 Fall 1: 65-jähriger Seit 1 Woche Palpitationen/Leistungseinschränkung Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

3 Fall 1: 2 Jahre später WV mit gleicher Symptomatik Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

4 Fall 1: ? Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

5 Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

6 Prinzip der CTI-Ablation Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

7 Ablation Vorhofflattern Diagnostischer Multipolarkatheter Ablationskatheter und Multipolarkatheter LAO 50 RAO 30 Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

8 Nachweis Isthmusblock Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

9 Atriale Makroreentry-Tachykardien: Varianten Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

10 Vorhofflattern: RCTs Antiarrhythmika vs. Ablation Studie Pat. (n) FU (m) Rezidivrate Antiarrhythmika Ablation Natale, % (KL.I/III) 6,4% Da Costa, %(Amio) 3,8% Spector et al., Am J Cardiol 2009 Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

11 Ablation Vorhofflattern - Metaanalyse - Effektivität (n=403) Singuläre Ablation 95% Rezidiv-Ablation 4% (Zeitraum: ) Komplikationen (n=723) Prozedurale Mortalität 0,0% Punktionskomplikation 0,2% Perikarderguss 0,3% Perikardtamponade 0,0% AV-Block 0,4% SM-pflichtiger AV-Block 0,2% TIA/Schlaganfall 0,0% GESAMT 0,5% Spector et al., Am J Cardiol 2009 Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

12 Ablation Vorhofflattern - Leitlinienempfehlungen - ACC/AHA/ESC Guidelines SVT 2003 Erstmanifestation und tolerierbares Vorhofflattern Kardioversion I Ablation IIa Rezidivierendes und tolerierbares Vorhofflattern Ablation I AA-Medikation IIb Schlecht tolerierbares Vorhofflattern Ablation I DGK Leitlinie Ablation 2007 Bei Vorhofflattern mit Nachweis des inferioren Isthmus als kritischem Bestandteil ist die Katheterablation die Therapie der Wahl. Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

13 Fall 2-55-jähriger Ausdauersportler (Radfahrer) - Seit 2 Jahren paroxysmales Vorhofflimmern - Echokardiographie: Normalbefund Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

14 SVES Fall 2 Im LZ-EKG: SVES und häufige atriale Salven Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

15 Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

16 Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

17 Wo befinden sich die Auslöser des Vorhofflimmerns? II Michel Haïssaguerre III V 1 LSPV Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern Haïssaguerre et al., N Engl J Med 1998;339:659-66

18 Pulmonalvenenisolation (PVI) - Grundprinzip - LA RA LV RV Zugang zum LA über doppelte Transseptalpunktion Fluoroskopie (AP) Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

19 3D-Rekonstruktion des linken Vorhofs mit Navigations-/Mappingsystem Ösophagus-Temperatursonde Spiralkatheter Ablationskatheter Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

20 Platzierung von Ablationspunkten um die Pulmonalvenen AP PA Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

21 Wie wirkt die Ablation (PVI)? Konversion in SR durch elektrische Isolation der PV Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

22 Risiken der Pulmonalvenenisolation Metaanalyse 2005 (n=1033, 6 Studien) Worldwide Survey 2010 (n=16309;182 Zentren) TIA (%) 0,4 0,7 Schlaganfall (%) 0,1 0,2 Perikardtamponade (%) 0,5 1,3 Sympt. PV-Stenose (%) 0,3 0,3 Atrioösophageale Fistel (%) - 0,04 Phrenicus-Parese (perm.) - 0,17 Mortalität (%) - 0,15 Verma, Natale. Circulation 2005;112: Cappato. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-38 Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

23 Orale Antikoagulation nach PVI Alle Patienten für 3 Monate Anschließend gemäß CHA 2 DS 2 -VASc-Score Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

24 Ergebnisse der Pulmonalvenenisolation - Monozentrische Studien - ~ 80% Erfolgsrate Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern Verma, Natale. Circulation 2005;112:

25 Ergebnisse der Pulmonalvenenisolation - Multizentrische Studie Pat., 3 AF-Episoden in 6 m, 1 unwirksames Antiarrhythmikum R 2:1 Ablation (PVI) Neues Antiarrhythmikum Ablation: 63% rezidivfrei Antiarrhythmika: 17% rezidivfrei Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern Wilber et al., JAMA 2010 Jan 27;303(4):

26 Klassifikation des Vorhofflimmerns Erste diagnostizierte Episode von Vorhofflimmern Paroxysmal Gewöhnlich 48 Std. Persistierend (>7 Tage oder Bedarf der Kardioversion) Lang anhaltend persistierend (> 1 Jahr) Permanent (akzeptiert) Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern ESC Guidelines for the management of AF,

27 Beispiele für lineare Läsionen bei Ablation von persistierendem Vorhofflimmern Dachlinie Mitralisthmuslinie Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

28 Erfolgsraten der Ablation bei persistierendem VHF Singuläre Prozedur "Stepwise Approach +/- multiple Prozeduren n= Prozeduren Gepoolte Erfolgsrate (%) Erfolgsrate (%) FU 27 7 m Antrale PVI PVI+Linien PVI+CFAE Metaanalyse: Verma. Curr Opin Cardiol 2011;26:17-24 Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern n= Prozeduren FU m HH UKE HH St. Georg Antrale PVI +/- CFAE +/- Linien +/- Antiarrhythmika Rostock. Heart Rhythm 2011;8(9):1391 Tilz. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21(10):

29 Langzeit-Ergebnisse der PVI - Metaanalyse - 19 Studien mit Outcome-Daten 3 Jahren; 6167 Pat. ~80% nach multiplen Prozeduren ~50% nach singulärer Prozedur Ganesan et al., J Am Heart Assoc 2013 Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

30 Langzeit-Ergebnisse der PVI - Metaanalyse - ~60% bei paroxysmalem VHF ~40% bei persist. VHF Ganesan et al., J Am Heart Assoc 2013 Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

31 Aktuelle PVI-Indikationen - AHA/ACC/HRS-Leitlinie Symptomatisches paroxysmales VHF trotz antiarrhythmischer Therapie oder Unverträglichkeit von Antiarrhythmika Primärtherapie bei ausgewählten Pat. mit sympt. paroxysmalem VHF Klasse I Klasse IIa Symptomatisches persistierendes Vorhofflimmern trotz >= 1 Antiarrhythmikum nach Abwägung von Risiken und Erfolgsaussichten Klasse IIa PVI kann bei paroxysmalem VHF auch Primärtherapie sein! Modifiziert nach Craig T. January et al. Circulation. 2014;130:e199-e267 Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

32 Wann Rhythmuskontrolle? bei Pat., die trotz adäquater Frequenzregulierung symptomatisch bleiben (EHRA II, III oder IV). EHRA-Klassifikation der Symptomatik bei VHF Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern Kirchhof et al., Kardiologe 2012;6:12-27

33 AHA/ACC/HRS Leitlinie Vorhofflimmern: Rhythmuskontrolle Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern Craig T. January et al. Circulation. 2014;130:e199-e267

34 Wer profitiert am meisten von der PVI? Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern hohem Leidensdruck (!) guter LV-Funktion (EF>50%) LA Diameter <45 mm Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

35 Interventionelle Therapie von Vorhofflattern und Vorhofflimmern Typisches Vorhofflattern Katheterablation = Therapie der Wahl bei symptomatischen Pat. Atypisches Vorhofflattern: Einzelfallentscheidung Paroxysmales Vorhofflimmern ohne strukturelle Herzerkrankung, symptomatisch trotz Betablockertherapie Katheterablation (PVI) oder Antiarrhythmikum (z.b. Flecainid) Alle anderen Pat. mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern Katheterablation nach Versagen der antiarrhythmischen Therapie und nach Abwägung von Chancen und Risiken Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

36 Backup Slides Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern

37 ESC Leitlinien Update 2012 Leichte oder keine strukturelle Herzerkrankung Signifikante strukturelle Herzerkrankung Behandlung von Grunderkrankungen und Prävention des Remodelling ACEI/ARB/Statine. Hypertensive HK KHK Herzinsuffizienz Keine LVH LVH Sotalol Dronedaron/Flecainid/ Propafenon/Sotalol Dronedaron Dronedaron Amiodaron Amiodaron Amiodaron ACEI = ACE-Inhibitor, ARB = Angiotensin-Rezeptor-Blocker, HK = Herzerkrankung, KHK = koronare Herzerkrankung, LVH = linksventrikuläre Hypertrophie, NYHA = New York Heart Association. Antiarrhythmika sind innerhalb der Boxen in alphabetischer Reihenfolge. Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern modifiziert nach Camm AJ et al. Eur Heart J Aug 24. [Epub ahead of print]; doi: /eurheartj/ehs253

38 PVI mit alternativen Methoden Cryo-Ballon - Cryoablation ( Vereisung )- Okklusions-Angiographie der LIPV Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern