Leitliniengerechte Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern und KHK

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1 Leitliniengerechte Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern und KHK Dr. med. Murat Nar Ambulantes Herz-Kreislaufzentrum Wolfsburg

2 Vorhofflimmern - Inzidenz Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-2% der Bevölkerung auf.

3 Vorhofflimmern - Inzidenz Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-2% der Bevölkerung auf. In Europa leiden über 6 Millionen Menschen an dieser Herzrhythmusstörung.

4 Vorhofflimmern - Inzidenz Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-2% der Bevölkerung auf. In Europa leiden über 6 Millionen Menschen an dieser Herzrhythmusstörung. Die Prävalenz von Vorhofflimmern wird nach den vorliegenden Daten mit der zunehmenden Alterung der Bevölkerung in den nächsten 50 Jahren um mindestens den Faktor 2,5 zunehmen.

5 Vorhofflimmern - Folgen Vorhofflimmern hat häufige und gravierende Folgen für die betroffenen Patienten. Die Vermeidung dieser Folgen ist das wesentliche Therapieziel bei der Behandlung von Vorhofflimmern. Die folgende Tabelle listet die wichtigsten Komplikationen (outcomes) von Vorhofflimmern auf.

6 Vorhofflimmern - Folgen

7 Vorhofflimmern - Ursachen Bluthochdruck Herzinsuffizienz (NYHA-Klassen II-IV) Tachykardiomyopathie Herzklappenerkrankungen Kardiomyopathien Koronare Herzerkrankung Vorhofseptumdefekte Angeborene Herzfehler COPD und Schlafapnoe Chronische Niereninsuffizienz Hyperthyreose Diabetes mellitus Übergewicht

8 Vorhofflimmern - Typen Erstmals diagnostiziertes Vorhofflimmern Paroxysmales Vorhofflimmern Persistierendes Vorhofflimmern Lang anhaltend persistierendes Vorhofflimmern Permanentes Vorhofflimmern

9 Vorhofflimmern - Typen

10 Vorhofflimmern - Schlaganfallrisiko

11 Vorhofflimmern - Schlaganfallrisiko

12 Vorhofflimmern - Schlaganfallrisiko Zur Prävention von Schlaganfällen ist bei Patienten mit Vorhofflimmern eine Antikoagulation wirksam

13 Vorhofflimmern - Schlaganfallrisiko Eine Antikoagulation sollte nach einer Risiko-Nutzen-Analyse erfolgen

14 Blutungsrisiko bei Antikoagulation - HAS-BLED-Score

15 Blutungsrisiko bei Antikoagulation - HAS-BLED-Score Arterielle Hypertonie: Systolischer Blutdruck > 160 mmhg. Nierenfunktionsstörung: Dialyse, Z.n. NTX o. Serumkreatinin 200 μmol/l. Leberfunktionsstörung: z. B. Leberzirrhose o. Bilirubin > 2, GOT/GPT/AP > 3 des ob. NW. Blutung: Blutung in der Anamnese, Blutungsprädisposition (Hämorrhagie o, Anämie). Labile INR: (z. B. < 60% im therapeutischen INR-Intervall). Medikamente (drugs) o. Alkohol: gleichz. Einnahme von Med. wie z. B. TAH, NSAR o. Alkohol

16 Blutungsrisiko bei Antikoagulation - HAS-BLED-Score Ein hoher HAS-BLED-Score ist nur selten Grund, eine eigentlich indizierte Antikoagulation nicht durchzuführen. Er ist vielmehr eine Hilfe bei der Entscheidung für ein geeignetes Antikoagulans sowie für die Intensität und Sorgfalt bei der Überwachung der Behandlung.

17 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzerkrankung sollen bei elektiver PCI Metallstents ( bare metal Stents, BMS) erwogen werden. Medikamentenbeschichtete Stents sollen dagegen vermieden oder streng auf die klinischen und/oder anatomischen Gegebenheiten begrenzt werden, bei denen ein wesentlicher Nutzen im Vergleich zu den BMS erwartet werden kann (z. B. lange Läsionen, kleiner Gefäßdiameter, Diabetes mellitus usw.)- IIa-C

18 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzerkrankung sollen bei elektiver PCI Metallstents ( bare metal Stents, BMS) erwogen werden. Medikamentenbeschichtete Stents sollen dagegen vermieden oder streng auf die klinischen und/oder anatomischen Gegebenheiten begrenzt werden, bei denen ein wesentlicher Nutzen im Vergleich zu den BMS erwartet werden kann (z. B. lange Läsionen, kleiner Gefäßdiameter, Diabetes mellitus usw.)- IIa-C Merke: wenn möglich BMS-Stent, wenn nötig DE-Stent

19 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Nach elektiver PCI sollte für die Kurzzeittherapie eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel), für die Langzeittherapie (bis zu einem Jahr) eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit Protonenpumpenhemmern (PPI), H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C

20 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Nach elektiver PCI sollte für die Kurzzeittherapie eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel), für die Langzeittherapie (bis zu einem Jahr) eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit Protonenpumpenhemmern (PPI), H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C Merke: 1 bis 3 Mon. Tripeltherapie - anschließend Dualtherapie

21 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Nach elektiver PCI mit Implantation eines BMS soll die Gabe von Clopidogrel in Kombination mit einem VKA plus Acetylsalicylsäure für mindestens einen Monat erwogen werden, bei Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents länger (mindestens 3 Monate bei einem Sirolimus-freisetzenden bzw. mindestens 6 Monate bei einem Paclitaxel-freisetzenden Stent). Im Anschluss sollte, sofern erforderlich, einen duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C

22 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Nach elektiver PCI mit Implantation eines BMS soll die Gabe von Clopidogrel in Kombination mit einem VKA plus Acetylsalicylsäure für mindestens einen Monat erwogen werden, bei Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents länger (mindestens 3 Monate bei einem Sirolimus-freisetzenden bzw. mindestens 6 Monate bei einem Paclitaxel-freisetzenden Stent). Im Anschluss sollte, sofern erforderlich, einen duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C Merke: BMS: Tripeltherapie für mind. 1 Mon. - anschl. Dualtherapie + Magenschutz DES: Tripeltherapie für mind. 3/6 Mon. - anschl. Dualtherapie + Magenschutz

23 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Bei Patienten mit Vorhofflimmern soll nach einem akuten Koronarsyndrom mit oder ohne PCI in der mittelfristigen Therapie (3-6 Monate) eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel) erwogen werden. Bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko sollte die Tripeltherapie über einen längeren Zeitraum erwogen werden. In der Langzeittherapie sollte eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus täglich 75 mg Clopidogrel (oder alternativ Acetylsalicylsäure mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C

24 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Bei Patienten mit Vorhofflimmern soll nach einem akuten Koronarsyndrom mit oder ohne PCI in der mittelfristigen Therapie (3-6 Monate) eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel) erwogen werden. Bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko sollte die Tripeltherapie über einen längeren Zeitraum erwogen werden. In der Langzeittherapie sollte eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus täglich 75 mg Clopidogrel (oder alternativ Acetylsalicylsäure mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C Merke: Bei VHF und ACS Tripeltherapie für 3-6 Monate, bei niedrigem Blutungsrisiko länger, anschließend Dualtherapie (jeweils mit Magenprotection)

25 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Bei antikoagulierten Patienten mit besonders hohem Thrombembolierisiko sollte als bevorzugte Strategie erwogen werden, die Vitamin K-Antagonisten-Therapie nicht zu unterbrechen und beim voll antikoagulierten Patienten (INR 2,0-3,0) einen radialen Zugang zu wählen. IIa-C

26 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Bei antikoagulierten Patienten mit besonders hohem Thrombembolierisiko sollte als bevorzugte Strategie erwogen werden, die Vitamin K-Antagonisten-Therapie nicht zu unterbrechen und beim voll antikoagulierten Patienten (INR 2,0-3,0) einen radialen Zugang zu wählen. IIa-C Merke: Bei besonders hohem Thromboembolierisiko wird unter voller Antikoagulation (INR 2,0 bis 3,0) wird ein Radialiszugang empfohlen

27 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Sofern Vitamin K-Antagonisten mit Clopidogrel oder niedrig dosierter Acetylsalicylsäure kombiniert werden, kann eine sorgfältige Einstellung der Antikoagulationsstärke auf einen therapeutischen Bereich der INR von 2,0-2,5 erwogen werden. IIb-C

28 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI) Sofern Vitamin K-Antagonisten mit Clopidogrel oder niedrig dosierter Acetylsalicylsäure kombiniert werden, kann eine sorgfältige Einstellung der Antikoagulationsstärke auf einen therapeutischen Bereich der INR von 2,0-2,5 erwogen werden. IIb-C Merke: Bei Dualtherapie kann die Antikoagulation etwas geringer (INR 2,0 bis 2,5) eingestellt werden

29 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und Bypassoperation Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann während der ersten 12 Monate nach einer Bypassoperation eine Kombination aus Vitamin K-Antagonisten und einem einzigen Thrombozytenaggregationshemmer erwogen werden; diese Strategie ist bisher aber nicht ausreichend evaluiert und ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko vergesellschaftet. IIb-C

30 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und Bypassoperation Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann während der ersten 12 Monate nach einer Bypassoperation eine Kombination aus Vitamin K-Antagonisten und einem einzigen Thrombozytenaggregationshemmer erwogen werden; diese Strategie ist bisher aber nicht ausreichend evaluiert und ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko vergesellschaftet. IIb-C Merke: Dualtherapie für 12 Monate nach Bypassoperation - aber nicht ausreichend evaluiert und mit erhöhtem Blutungsrisiko verbunden

31 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und stabiler vasculärer Begleiterkrankung Bei Patienten mit stabiler vaskulärer Begleiterkrankung (z. B. > 1 Jahr ohne akutes Koronarereignis) kann eine Vitamin K-Antagonisten-Monotherapie erwogen werden. Eine begleitende Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer ist ohne Auftreten weiterer kardiovaskulärer Ereignisse nicht erforderlich. IIb-C

32 Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und stabiler vasculärer Begleiterkrankung Bei Patienten mit stabiler vaskulärer Begleiterkrankung (z. B. > 1 Jahr ohne akutes Koronarereignis) kann eine Vitamin K-Antagonisten-Monotherapie erwogen werden. Eine begleitende Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer ist ohne Auftreten weiterer kardiovaskulärer Ereignisse nicht erforderlich. IIb-C Merke: Bei stabiler KHK (ohne akutes Ereignis über 1 Jahr) kann eine Antikoagulation ohne zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung erfolgen.

33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

34 Netzwerkpartner in: Bad Bevensen/Dannenberg Celle Gifhorn Peine Wolfsburg

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