Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt. Dr. med Marcus Albert Abteilung für Thoraxchirurgie Lungenklinik Hemer

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1 Dr. med Marcus Albert Abteilung für Thoraxchirurgie Lungenklinik Hemer

2 Fakten zum Bronchial CA 25 Prozent aller Malignome sind Bronchialkarzinome Beim Mann ist es weltweit die häufigste Krebsart (in Deutschland nach dem Prostata CA und dem Colon CA die dritthäufigste, bei der Frau die dritthäufigste nach Mamma CA und Colon CA) Inzidenz in Mitteleuropa beträgt etwa 60 pro Einwohner Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland etwa pro Jahr (steigende Tendenz!), Altersgipfel 60.LJ ~ Todesfällen im Jahr in Deutschland ~ 5 Jahres Überlebensrate liegt bei ~15% (stark vom Stadium und Subtyp abhängig ~75 80% der BC`s sind NSCLC, wobei bis zu 2/3 bei Diagnosestellung lokal fortgeschritten sind Haberland et al. BMC Cancer :52

3 OP?

4 Operabilität?

5 Funktionelle Operabilität

6 Funktionelle Operabilität II Für die postoperative FEV1 wird einwert von größer 800 ml bzw. über 30% des Soll als untere Grenze empfohlen FEV1 und TLCO sind unabhängige Prognosefaktoren der perioperativen Morbidität und Letalität Als Risikoindikator dient die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max) Eine VO2max unter 15 ml/kg/min weist auf ein deutlich erhöhtes operatives/perioperatives Risiko hin Bei Sauerstoffaufnahme von < 10 ml/kg/min besteht aufgrund der hohen Letalitätsrate meistens Inoperabilität

7 Lokales Tumorstadium I, II und T3N1Mo (IIIa) T1 T2 T3

8 Lokales Tumorstadium I, II und T3, N1, Mo (IIIa) Primäre OP Primäres Therapieziel: radikale, anatomische Resektion (Lobektomie, Bilobektomie, Pneumonektomie, erweiterte Resektion)mit einem ausreichend freien Resektionsrand (Ro) einschließlich systematischer Dissektion der ipsilateralen Lymphknotenstationen Bei Brustwandbeteiligung möglichst en bloc Resektion (Vollwandresektion)

9 Lokales Tumorstadium I, II und T3, N1, Mo (IIIa)

10 Lokales Tumorstadium I, II und T3, N1, Mo (IIIa) Zentrale Tumorlage So viel wie nötig, so wenig wie möglich Manschettenlobektomien OL Manschette UL Manschette Kombinierte Manschette Letalität nach Manschettenlobektomie ist mit der nach Lobektomie (< 1 4%) vergleichbar Im Vergl. zur Pneumonektomie signifikant verlängerte Überlebenszeit (70 vs.50 Monate) bei etwas gesteigertem Lokalrezidivrisiko

11 Systematische Lymphadenektomie Überleben insgesamt nach systematischer LAD signifikant besser als nach Lymphknotensampling! ( > bessere Detektion des genauen Stadiums)

12 Anterolaterale Thorakotomie

13 Nachteile der posterolateralen Thorakotomie N.thoracicus longus Scapula alata N. thoracodorsalis: Ausfall des M. latissimus dorsi und des M. teres major Arm kann nicht mehr kräftig retrovertiert werden Postoperative Schmerzen Bewegungsdefizit Postthorakotomiesyndrom

14 VATS Lobektomie Indikation zur VATS Lobektomie Periphere Bronchialkarzinome im frühen Stadium (I oder II) Tumordurchmesser max. 4 5cm (Keine pulmonalen (cardialen) Voroperationen) Keine neoadjuvante Therapie Kein ausgeprägtes Emphysem schlechte Atelektase

15 Pancoast Tumor, Stadium IIb IIIb

16 Pancoast Tumor, Stadium IIb IIIb Pancoast Tumoren im Stadium II IIIB Neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Resektion

17 Pancoast Tumor, Stadium IIb IIIb OP Standard OP: Erweiterte OL Resektion mit systemat. LAD Anterolaterale Zugänge Posterolateraler Zugang

18 Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIa Tumorstadium IIIa subsumiert unterschiedliche, technisch resektable, jedoch prognostisch ungünstigere (u.a. N2) Tumorausbreitungen

19 Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIa N2 Subgruppen Unterscheidung von Subgruppen speziell im Stadium IIIA (N2) ist für Therapiewahl und Prognose von großer Bedeutung! Untergruppe der Patienten mit N2 Befall in einer solitären Lymphknotenposition stellt eine Sondergruppe dar, bei der auch die primäre Operation begründet ist Patienten im Stadium IIIA3 sollten vorzugsweise im Rahmen von Studien behandelt werden. N2 Subgruppen nach Robinson et al Außerhalb von Studien können Patienten im StadiumIIIA3 mit technisch resektabler Tumorausdehnung mit einer Induktionschemotherapie behandelt werden. Nach erfolgter Resektion sollte anschließend eine mediastinale Radiotherapie erfolgen

20 Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIa

21 Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIa Stadium T4N0/1 Im Stadium IIIa (T4N0/1) ist die primäre Operation in folgenden Fällen möglich: 1.Karinabefall 2.minimaler Trachealbefall, minimaler Befall des rechten Atrium, 3.Infiltration der V. cava oder der Pulmonalarterie, ipsilobäre 4.Metastase im tumortragenden Lungenlappen

22 Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIa Stadium T4N0/1

23 Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIb in der Regel technisch prognostisch inoperablen Erkrankungsausdehnungen Patienten im Stadium IIIA4/IIIB sollten wenn Allgemeinzustand und Tumorausdehnung dies zulassen eine Kombination aus Strahlentherapie und Chemotherapie erhalten Für selektionierte Patienten im Stadium IIIA4/IIIB kann im begründeten Ausnahmefall ein multimodaler Behandlungsansatz unter Integration der Operation (möglichst nur in Studien) erfolgen.

24 Tumorstadium IV OP Indikation im Stadium IV: bei diagnostisch gesichertem Vorliegen einer singulären Metastase in Hirn oder Nebenniere und bei Vorliegen eines komplett resektablen Lungentumors ohne Anhalt für mediastinale Lymphknotenmetastasen (T1 4, N0 1,M1[CER.o. ADR]) kann im Einzelfall eine OP sinnvoll sein Postoperativ adjuvante Chemotherapie

25 58 jähriger Patient Peca des linken OL, COPD, KHK FEV1: 0,9L, 34% TLCO: 27% Perfusion: R55 L45 Spiroergometrie VO2max: 11.2ml/kgKG Procedere? Lungenfunktion 10Tg pop: OL Manschettenresektion links FEV1: 1,1L TLCO: 29%

26 53 jähriger Patient mit schwerem Bullösen Emphysem/ COPD Adeno BC des linken OL FEV1: 1.3L, 37% TLCO: 33% Spiroergo: 10.7ml/kgKG OP

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28 76 jährige Patientin PET pos. Herd im linken OL, bisher ohne Histologie Herz und Nierenisuffizienz FEV1: 1.3L, 42% TLCO: 41% Spiroergo: max. 50 Watt, VO2max: 12.2ml/kgKG Procedere? Thorakotomie rechts, anatom. S1 Resektion mit syst. LAD

29 S3 LL Patienten, die aufgrund ihrer Komorbidität keine Lobektomie tolerieren, sollten einer limitierten Resektion zugeführt werden

30 Zusammenfassung Behandlung von Patienten mit Bronchialkarzinomen stellt eine anspruchsvolle interdisziplinäre Aufgabe dar in nahezu allen Stadien des NSCLC spielt die OP eine entscheidende Rolle und muß immer in die Therapieentscheidung miteinbezogen werden Festlegung des Behandlungspfades sollte im Rahmen eines Tumorboards eines Organkrebszentrums erfolgen!