Kolonkarzinom. Refresher-Kurs des BDI. Priv.-Doz. Dr. med. Norbert Bethge Krankenhaus Bethel Berlin

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2 Refresher-Kurs des BDI Priv.-Doz. Dr. med. Norbert Bethge Krankenhaus Bethel Berlin

3 Kolorektales Karzinom Wird in Deutschland bei mehr als Männern und Frauen jedes Jahr festgestellt sterben jedes Jahr am kolorektalen Karzinom in Deutschland 90% der Betroffenen könnten gerettet werden, wenn der Beginn rechtzeitig erkannt werde

4 Kolorektales Karzinom Die Sterblichkeitsrate liegt in Deutschland noch bei 60% Das Risiko an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken beträgt in den USA 5%

5 Kolorektales Karzinom Klinik: Darmkrebs ist ein stiller Krebs. Man fühlt sich fit und das Essen schmeckt. Dieses Gefühl kann sehr trügerisch sein!

6 Kolorektales Karzinom Kolorektale Tumoren adenomatöser Polyp

7 Gastrointestinale Tumoren Kolonkarzinom

8 Kolorektale Tumoren Kolorektales Karzinom: Über 90% der kolorektalen Karzinome entstehen aus adenomatösen Polypen des Darmes, unabhängig ob es sich um sporadische oder vererbte Karzinomformen handelt ( Adenom-Karzinom-Sequenz ) Ca. 5% der adenomatösen Polypen entarten innerhalb von 5-10 Jahren

9 Kolorektale Tumoren In der Praxis sind Tumoren im Dickdarm von großer Bedeutung. Bei den gutartigen Neubildungen handelt es sich zu etwa 90% um adenomatöse Polypen. (> 100 Polypen = Polyposis coli) Maligne Entartung der adenomatösen Polypen: < 1,5 cm = < 2% > 1,5 cm 2,5 cm Polyp = 2% - 10% > 2,5 cm = > 10%

10 Risikogruppen: Individuell gesteigertes Risiko für sporadisches kolorektales Karzinom Verwandter 1. Grades: 2x erhöhtes Risiko; wenn Indexpatient < 60 Jahre und /oder mehr als ein Verwandter 1. Grades betroffen: zusätzlich 4-5faches Risiko Verwandter 1. Grades von Kolonadenomträgern: 1,8 faches Risiko (Der stärkste Pedictor für ein Kolonkarzinom ist der eigene Adenomstatus)

11 Risikogruppen: Anlageträger für ein hereditäres kolorektales Karzinom Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP): 100% Risiko Hereditäres nichtpolypöses Kolonkarzinom (HNPCC): 80-90% Risiko. Definition gemäß den Amsterdam Kriterien.

12 Risikogruppen: Anlageträger für ein hereditäres Kolorektales Karzinom Hereditäres nichtpolypöses Kolonkarzinom (HNPCC) = Lynch-Syndrom: Amsterdam Kriterien >3 Verwandte mit dokumentiertem kolorektalem Karzinom von 2 betroffenen Verwandten ist einer 1.Grades Karzinome über > aufeinander folgende Generationen 1 Betroffener unter 50 Jahre Ausschluss eines FAP

13 Kolorektale Tumoren Kolorektales Karzinom: Risikogruppen: Adenomträger FAP Gardner-Syndrom Peutz-Jeghers-Syndrom HNPCC Colitis ulcerosa Familienanamnese (kein Lynch-Syndrom) Mammakarzinom Ovarialkarzinom Corpus uteri Karzinom Ureterosigmoidostomie Bestrahlung des Abdomens und des Beckens

14 Kolorektale Tumoren Kolorektales Karzinom: Epidemiologie: Das kolorektale Karzinom ist das zweithäufigste Karzinom bei Männer und Frauen. Inzidenz des Kolonkarzinoms 30-40/ Inzidenz des Rektumkarzinoms 16-23/

15 Kolorektale Tumoren Kolorektales Karzinom: Vorkommen: proximal der linken Flexur: 55% der Karzinome synchrones Karzinom (gleichzeitiger Zeittumor): 3-5% metachrones Karzinom (neues, nicht an der Anastomose lokalisiertes Karzinom frühestens 6 Mon. nach Resektion des 1.Tumors): 1-3% bei sporadischem Karzinom

16 Kolorektale Tumoren Kolorektales Karzinom: Vorsorge (USA): <30% der zur Vorsorge in Frage kommenden Personen werden auf ein Karzinom untersucht. 71% der Frauen >40 Jahre bekommen eine Mammographie. 80% der Frauen >40 Jahre werden auf Zervixkarzinom untersucht.

17 Kolorektale Tumoren Kolorektales Karzinom: Screening: Nachweis von okkultem Blut im Stuhl (immunologischer Stuhltest) und Koloskopie

18 Kolorektales Karzinom Screening: totale Koloskopie

19 Kolorektales Karzinom: Diagnostik und Staging: Okkultes Blut im Stuhl (immunologischer Stuhltest) Totale Koloskopie Rö-Thorax in 2 Ebenen Sonographie CT

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22 Therapeutische Endoskopie EMR (endoskopische Mukosaresektion): Hat sich zur Therapie umschriebener oberflächlicher Malignome und deren Vorstufen im oberen und unteren Verdauungstrakt bewährt.

23 Kolorektales Karzinom Sekundärprävention: Koloskopie und Mukosektomie Flaches Adenom (1)

24 Koloskopie und Mukosektomie Flaches Adenom (2)

25 Koloskopie und Mukosektomie Flaches Adenom (4)

26 Koloskopie und Mukosektomie Flaches Adenom (5)

27 Koloskopie und Mukosektomie Narbe nach 3 Monaten (6)

28 Endoskopische Mukosektomie (EMR) bei großem flachen Adenom

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30 Besondere kolorektale Polypen: Serratierte Polypen haben ihren Namen durch den sägeblattartigen histolog. Aufbau erhalten. Sie bilden eine Subgruppe in der Karzinogenese der kolorektalen Karzinome und beinhalten den sog. serratierten Pathway. Sie gelten als intraepitheliale Neoplasie auch ohne Dysplasiezeichen. Sie kommen überwiegend rechtskolisch vor. Aspekt: flache Läsionen mit granulärer Oberfläche und häufig anhaftendem gelblich-grünlichen Schleimbelag. Prävalenz in Polypektomieserien: 1,2 7%. Sollen komplett endoskopisch entfernt werden.

31 Verteilung des Lymphknotenstatus bei der Tiefenausdehnung des Kolonkarzinoms Tis Carcinoms in situ T1 Tumor infiltriert die Submukosa T2 Tumor infiltriert Muscularis propria T3 Tumor infiltriert durch die M. propria in die Submukosa/nicht peritonealisiertes Fett-gewebe T4 Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen und /oder perforiert das viszerale Peritoneum N+ : 0 % N+: 8 %* N+: 18,5 % N+: 42 % N+: 50 % (Ricciardi R. et al. Clin.Gastro.Hepatotol.2006; 4: )

32 Verteilung des Lymphknotenstatus bei der Tiefenausdehnung in die Submukosa des Kolonkarzinoms T1 sm1 (infiltriert die Submukosa bis ins obere 1/3) T1 sm2 ( infiltriert die Submukosa bis ins mittlere 1/3 bzw. < 1000 µm) N+ : 0-6% N+: 0-6 % T1 sm3 ( infiltriert die Submukosa vollständig N+: 20 %

33 Therapeutische Endoskopie ESD (endoskopische Submukosadissektion): verlegt die Schnittstufe in die Submukosa, die erhebliche Perforationsgefahr wird in Kauf genommen, da endoskopische Clipping und neue Nahttechniken Perforationen verlässlich verschließen (z. Z. eher im Rektum)

34 ESD (Endoskopische Submukosa Dissektion): großes flaches Adenom

35 ESD (Endoskopische Submukosa Dissektion): Situation nach En-bloc-Entfernung (ESD)

36 Endoskopische Submukosaresektion (ESD): Hybrid-Knife-ESD En-Bloc-Resektat aufgespannt:

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38 Kolonkarzinom: Therapie 1: Ist primär chirurgisch! Bis zum Stadium T2, N0, M0 ist die Prognose sehr gut. Ab Stadium T3-4 N0, M0 und T1-4 N+ sinkt die Heilungschance erheblich. Eine Resektion des Primärtumors auch bei multiplen Metastasen durchführen! (Ileus) Auch bei solitären Metastasen chirurgische Resektion.

39 Überlebensrate nach Stadien

40 Kolonkarzinom: Therapie 2: Adjuvante Chemotherapie des Kolonkarzinoms: R0 -Resektion des Primärtumors + Tx N+ M0 (Adjuvante Strahlentherapie des Rektumkarzinoms: senkt postop. die lokalen Rezidivrate)

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42 Kolonkarzinom: Therapie 2: Adjuvante Chemotherapie des Kolonkarzinoms Chemotherapieschemata: 1) 5-FU mit Folinsäure (5-FU als iv. Infusion, gleich wirksam in oraler Form als Capecitabin) 2) FOLFERI-Regime: 5-FU/ Folinsäure mit Irinotecan (ein Topoisomerase -1- Inhibitor) (NW:Diarrhoen) 3) FOLFOX Regime: Folinsäure / 5-Fu mit Oxaliplatin (NW: sensorische Neuropathie)

43 Kolonkarzinom: Therapie 2: Adjuvante medikamentöse Therapie des Kolonkarzinoms Monoklonale AK: - Bevacizumab (Avastin) (gegen VEGF wirkt anti-angiogenetisch) mit Irinotecan (NW: Magen-Darmperforationen, Hypertonie, asymp. Proteinurie) - Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix) (AK gegen EGFR; nur bei einem intaktem Biomarker namens k-ras wirksam) - Cetuximab mit Irinotecan (NW: u. a. akneähnlicher Hautausschlag)

44 Kolonkarzinom: Adjuvante Chemotherapie bei fortgeschrittenem Kolonkarzinom (im Stadium UICC III)- Ergebnisse: 5 FU und Folinsäure: Reduktion der Rezidivrate um 40%; Steigerung der Überlebensrate um 30% Folinsäure und 5-FU und Oxaliplatin (=FOLFOX): Rezidivratenreduktion stärker als >40% Zurückhaltung ist nicht angebracht bei Patienten > 65 Jahren, hier ist der Effekt gleichermaßen gesichert

45 Prädikative Faktoren einer ungünstigen Prognose nach kompletter chirurgischer Resektion eines kolorektalen Karzinoms - Tumorausbreitung in regionäre Lymphknoten - Anzahl der befallenen regionären Lymphknoten - Tumorpenetration der Darmwand - Histologisch schlechter differenzierter Tumor - Tumorperforation - Adhärenz des Tumors an benachbarte Organe - Tumorinfiltration venöser Gefäße - Präoperativ erhöhter CEA-Wert im Serum (>5,0 ng/ml) - Aneuploidie der Tumorzellen - Spezifische chromosomale Deletionen (z.b. Allelverlust auf Chromosom 18q)

46 Kolorektale Tumoren Kolorektales Karzinom: Nachsorge : Ausgedehnte Nachsorgeempfehlung, da Therapie eines Rezidivs möglich und sinnvoll ist! Klin. Untersuchung Anamnese Labor (CEA) Sono Koloskopie Rö-Thorax CT

47 Kolorektale Tumoren Kolorektales Karzinom: Vorsorge: Bei jedem Menschen > 50 mit normalem Risiko muss eine totale Koloskopie durchgeführt werden. Bei Normalbefund: nächste Koloskopie nach 10 Jahren. Dies ist die kosteneffektivste Screening-Strategie für das kolorektale Karzinom.

48 Auswertung der Vorsorge-Koloskopie in Deutschland

49 Coloskopie mit Polypektomie reduziert die Häufigkeit an einem Kolonkarzinom zu sterben (ZAUBER A.G. NEJM 2012)