Magen Endoskopische Standards. OA Dr. Friedrich Wewalka 4. Interne Abteilung

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1 Magen Endoskopische Standards OA Dr. Friedrich Wewalka 4. Interne Abteilung

2 Standard WIKIPEDIA: Ein Standard ist eine weithin anerkannte und meist angewandte Art und Weise, etwas herzustellen oder durchzuführen

3 Standards Endoskopie Ausbildungsstandard technischer Standard Untersuchungsstandard Standards für endoskopische Interventionen Pflegestandard Standardterminologie Dokumentationsstandard Hygienestandard standardisierte Aufbereitung

4 Endoskopische Standards Magen Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie; DGVS 2015 Guidelinies for image documentation, ESGE 2001 Minimal standard terminology, OMED 2009 updated Sydney system, 1996 Management of precancerous conditions and lesions in the stomach, ESGE 2012 Endoscopy in premalignant and malignant conditions of the stomach, ASGE 2015 Endoscopic submucosal dissection, ESGE 2015

5 technischer Standard SD- und HD-Endoskopie haben schlechte Treffsicherheit bzgl. Entzündung, Atrophie und intestinaler Metaplasie höhere Trefferquote für NBI und NBI-Magnifikation zur Diagnose und Überwachung prämaligner Veränderungen (Atrophie, intestinale Metaplasie) gilt die hochauflösende Endoskopie als Standard zusätzliche wird die Anwendung der Chromoendoskopie empfohlen (virtuell oder real) DGVS 2015

6 Dokumentation strukturierte elektronische Befunderfassung unvollständige Dokumentation im Vergleich zu Freitext 18% vs. 48% Gouveia-Oliveira A et al. Endoscopy 1991

7 Dokumentation strukturierte elektronische Befunderfassung standardisierte Terminologie (Maratka 1984; MST 3.0, OMED 2008)

8 Dokumentation strukturierte elektronische Befunderfassung standardisierte Terminologie (Maratka 1984; MST 3.0, OMED 2008) Bilddokumentation landmarks Pathologien Interventionen ESGE 2001

9 Untersuchungsstandard zur Diagnose einer chronischen Gastritis bioptisches Mapping: 2x Antrum, (1x Angulus), 2x Corpus + gezielte Biopsien jeweils in getrennte Gefäße Kontrolluntersuchungen prämaligner Befunde sollen in Sedierung durchgeführt werden ESGE 2012, DGVS 2015

10 Untersuchungstandard Longer examination time improves detection of gastric cancer during diagnostic upper gastrointestinal endoscopy; Teh et al., CGH retrospektive Studie aus Singapur 16 Endoskopiker durchschnittliche Dauer einer unauffälligen Gastroskopie 7min davon ausgehend wurde eine Gruppe langsamer Endoskopiker und eine schneller Endoskopiker definiert die beiden Gruppen wurden bezüglich entdeckter Pathologien bei 837 Untersuchungen im gleichen Zeitraum verglichen

11 Untersuchungsstandard langsame Endoskopiker finden mehr als doppelt so oft Neoplasien und high-risk Läsionen als schnelle Endoskopiker wie bei der Adenomdetektion im Colon spielt auch im Magen langes genaues Schauen die entscheidende Rolle

12 Magenpolypen

13 Magenpolypen

14 Magenpolypen hyperplastische Polypen häufigste Polypen in Regionen mit hoher H.p. Prävalenz zumeist singulär, selten >10mm Pathogenese: überschießender regenerativer Prozess als Reaktion auf chronischen Entzündungsstimulus Dysplasie- und Karzinomrisiko (<2%) bei Größe >10mm Risiko für synchrones/metachrones Karzinom bei OLGA/OLGIM Stadium III und IV Ektomie >10mm empfohlen H.p. Eradikation, Kontrollen bei Atrophie oder intestinaler Metaplasie

15 Magenpolypen Drüsenkörperzysten häufigste Polypen in Gebieten niedriger H.p. Prävalenz multipel, meist <10mm Lokalisation: Fundus und Corpus Pathogenese: meist langfristige PPI Einnahme, FAP praktisch nie maligne Entartung, bei FAP häufig LGIN Biopsie; Ektomie nur bei atypischem Aussehen, >10mm? bei >20 Polypen Coloskopie zum Ausschluss einer FAP oder Absetzen des PPI (mögliche Regression) Kontrolle nur bei FAP

16 Magenpolypen Magenadenome entstehen in chronisch atropher Gastritis meist flach erhaben Vorstufe eines Karzinoms, häufig synchrones Karzinom in der Umgebung Entartungsrisiko steigt mit Größe, villöser Histologie und Dysplasiegrad bei HGIN Progressionsrate zum Karzinom innerhalb von 5 Jahren 30% endoskopische Resektion und jährliche Surveillance empfohlen

17 NET des Magens Typ I 70-80% Autoimmungastritis getriggert durch Hypergastrinämie bei Anazidität Lokalisation Fundus und Corpus Größe <1-2cm gute Prognose, 10- Jahresüberleben wie Normalbevölkerung endoskopische Resektion empfohlen Surveillance alle 1-2 Jahre

18 NET des Magens Typ II 5-10% im Rahmen eines MEN I oder Zollinger Ellison Syndroms Hypergastrinämie multiple Polypen in Fundus und Corpus Größe <1-2cm Metastasierung bis 30% 5- Jahresüberleben 75% endoskopische Resektion der NETs Resektion des Gastrin produzierenden Tumors

19 NET des Magens Typ III 10-15% sporadisches Auftreten hoch differenziert singulär Größe bei Diagnose zumeist >2cm Metastasierung >50% schlechte Prognose endoskopische Resektion bei <1cm Typ IV selten sporadisches Auftreten niedrig differenziert singulär Größe bei Diagnose zumeist >5cm meist Metastasierung schlechte Prognose

20 chronische Gastritis Sydney Klassifikation 1991, update 1996: Einteilung nach Ätiologie, Topographie und Schweregrad OLGA (operative link for gastritis assessment) / OLGIM (operative link on gastric intestinal metaplasia assessment) 2008/2010: Stagingsystem zur Abschätzung des Karzinomrisikos einer chronischen Gastritis

21 Kaskade der Karzinomentwicklung im Magen

22 chronische Gastritis OLGA/OLGIM System erhöhtes Karzinomrisiko für OLGA/OLGIM-Stadium III und IV

23 chronische Gastritis ESGE 2012

24 chronische Gastritis ESGE 2012

25 Wie findet man in Japan verdächtige Läsionen? Patient trinkt 30min vor der Untersuchung 100ml H 2 O mit Mucolyticum und Entschäumer Patient ausreichend sedieren reichlich spülen mit Entschäumer Spasmolyticum volle Insufflation systematisches Mapping

26 Wie findet man in Japan verdächtige Läsionen? Zeichen früher Neoplasien: Veränderung des Oberflächenmusters Farbveränderung spontane Blutung geänderte Lichtreflexion Betonung der Oberflächenstrukturen mit Indigokarmin oder Essig bei Verdacht biopsieren und bildlich dokumentieren

27 Differenzierung von Läsionen in Japan Unterscheidung zwischen neoplastischen und nicht neoplastischen Läsionen mit Zoom-NBI VS Klassifikation (vascular/surface pattern) Yao K et al., Endoscopy 2009

28 Magenfrühkarzinom Score zur Beurteilung der Tiefenausdehnung Faktor Punkte Ja Nein Randwall 2 0 Tumorgröße > 30 mm 2 0 deutliche Rötung 1 0 höckrige Oberfläche 1 0 >3 Punkte cutoff zwischen SM 1 und SM 2 Abe et al, Gastric Cancer 2011

29 Magenfrühkarzinom (intestinaler Typ) Indikationen für endoskopische Resektion: Dysplasie jeglicher Größe T1m G1-2, ohne Ulcus, Größe bis 2cm erweiterte Indikationen: T1m G1-2, ohne Ulcus, >2cm T1m G1-2, mit Ulcus, bis 3cm T1m G3, ohne Ulcus, bis 2cm T1sm G1-2, Submucosa-Invasion <500µm (sm1), bis 3cm ESGE 2015

30 Magenfrühkarzinom Lymphknoten-Metastasierungs-Wahrscheinlichkeit im Stadium T1 T1 m1 m2 0 2,6% m3 sm1 2-7% sm % sm % endoskopische Resektion

31 Magenfrühkarzinom ESGE empfiehlt ESD für fast alle oberflächlichen neoplastischen Läsionen EMR nur akzeptabel für Läsionen <10-15mm und sehr geringere Wahrscheinlichkeit einer fortgeschrittenen Histologie EMR is an acceptable option for lesions smaller than 10 15mm with a very low probability of advanced histology (Paris 0-IIa). However, ESGE recommends ESD as treatment of choice for most gastric superficial neoplastic lesions.(esge 2015)

32 Magenfrühkarzinom EMR ESD en block Resektion 52% 92% R0 Resektion 42% 82% Lokalrezidiv 6% 1% Perforation 1% 4% Blutung 9% 9% Untersuchungszeit 20min 80min ESD vs. EMR for early gastric cancer: a meta-analysis; Facciorusso et al, WJGE 2014

33 Magenfrühkarzinom Risikoeinstufung nach endoskopischer Resektion ESGE 2015

34 Take home message optimale Voraussetzungen schaffen lange und genau schauen alle Möglichkeiten der Strukturanhebung nützen reichlich biopsieren und fotodokumentieren EMR nur bei Läsionen, die in 1 Stück entfernbar sind, sonst ESD Abtragung von Polypen: hyperplastische Polypen >10mm Drüsenkörperzysten bei atypischem Aussehen Adenome immer NET <10mm