Bewerbung & Ärztlicher Fragebogen

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Etta Kruse
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1 Bewerbung & Ärztlicher Fragebogen Ja, ich habe Interesse an einer Hauskrankenpflege Rund um die Uhr und mache dazu folgende wahrheitsgemässe Angaben. Die gemachten Angaben, werden von der Wachter Beatrice Personalmanagement vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Dieser Fragebogen dient ausschliesslich zur Vermittlungstätigkeit. Zur Betreuungsperson Vorname Strasse PLZ / Ort Nationalität Nachname Hausnummer Geburtsdatum Festnetz Mobile Bankverbindung (für allfällige Versicherungs-Rückzahlungen) Name der Bank Kontoinhaber IBAN Angaben zur Kontaktperson Verhältnis zum Patienten Vorname Nachname Strasse Hausnummer PLZ / Ort Geburtsdatum Festnetz Mobile Geschäft WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT, VADUZ Seite 1

2 Weitere Kontaktpersonen Name Telefon Name Telefon Folgende Fragen beziehen sich auf den Haushalt des Patienten oder der Patientin sowie auf ihre ganz besonderen Wünsche und Bedürfnisse an die Personenbetreuer/innen. Wohngegebenheiten Wohnen Sie in! einer Wohnung mit Zimmern! einem Einfamilienhaus! Garten Führerschein erwünscht?! Ja Auto vorhanden?! Ja! Automat! Schaltgetriebe Einkaufsmöglichkeit zu Fuss?! Ja Personen, die im Haushalt leben! 1 Person! 2 Pers.! 3 Pers. Soll eine zweite Person mitversorgt werden?! Ja! pflegebedürftig Haben Sie Haustiere?! Ja Welche? Soll die Haushaltsführung übernommen werden?! Ja Rollator vorhanden?! Ja Rollstuhl vorhanden?! Ja Ist ein möbliertes Zimmer für die Betreuer/in vorhanden?! Ja Fernseher im Zimmer?! Ja Internetanschluss vorhanden?! Ja WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT, VADUZ Seite 2

3 Bitte schildern Sie einen Tagesablauf in kurzen Sätzen Aufstehzeit Mittags Vormittags Nachmittags Abends Nachtruhe um Nachts _ Tag- und Nachtrhythmus vorhanden?! Ja Welche Hobbys und Interessen hat der Patient?! Fernsehen! Spiele, wie Memory! Kreuzworträtsel, Sudoku! Lesen! Garten! Gespräche führen! Stricken! Natur! ist gern für sich allein! Sonstige Ihre Wünsche und Bedürfnisse Sie bevorzugen! weibliche Betreuung! männliche Betreuung Darf die Betreuer/in Raucher sein! Ja! Draussen Wir sind mit der Kostenübernahme für die An- & Abreise des Betreuers einverstanden Die Betreuung wird vorwiegend! Ja! am Tag! in der Nacht! Rund um die Uhr benötigt. WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT, VADUZ Seite 3

4 Wachter Beatrice Personalmanagement übernimmt die Anmeldung der Betreuungskräfte und arbeitet hauptsächlich mit den folgenden Institutionen zusammen: LLB Vorsorge für die Pensionskasse, Concordia für die Krankentaggeldversicherung, Mobiliar für die obligatorische Unfallversicherung. Es steht Ihnen aber selbstverständlich frei, sich für eine andere Versicherung zu entscheiden. Gewünschte Versicherungsgesellschaften: Pensionskasse! LLB oder! KTG! Concordia oder! OUFL! Mobiliar oder! Der übliche Tagessatz für eine Betreuung und Pflege zu Hause beträgt CHF bis CHF je 24 Stunden und ist abhängig vom Pflegebedarf. Hiermit bestätige ich, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen korrekt und vollständig sind. Ort und Datum Unterschrift des Bewerbers WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT, VADUZ Seite 4

5 Ärztlicher Fragebogen Dieser Teil des Fragebogens ist vom behandelnden Arzt oder Hausarzt auszufüllen Grösse und Gewicht des Patienten cm kg Kommunikationseinschränkung! Sprache! Sehen! Hören! Hörgerät Ständig bettlägerig! Ja Häufig bettlägerig! Ja Kann der Patient die Mahlzeiten bei Tisch einnehmen?! Ja Benötigt der Patient fremde Hilfe Beim ankleiden! Ja Beim frisieren/rasieren! Ja Beim waschen/duschen/baden! Ja Beim zu Bett gehen! Ja Beim Aufstehen aus dem Bett! Ja Beim Toilettengang! Ja Andere Ist der Patient inkontinent Urin! Ja Stuhl! Ja Dauerkatheter! Ja Windeln! Ja Ist der Patient Örtlich orientiert! Ja Zeitlich orientiert! Ja Nachts ruhig! Ja Geordnet! Ja Reizbar! Ja Gewalttätig! Ja Depressiv! Ja Tag-/Nachtrhythmus vorhanden! Ja Nächtlicher Harndrang! Ja Sondenernährung! Ja Wie viele Kontrollen braucht der Patient nachts WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT, VADUZ Seite 5

6 Neigt der Patient zu übermässigem Alkoholgenuss! Ja Benötigt der Patient Diät! Ja Kommt die Spitex (Medikamentenabgabe) ins Haus! Ja War die Familienhilfe bereits im Haushalt tätig! Ja Leidet der Patient an einer infektiösen Krankheit! Ja Liegen psychische Störungen vor! Ja Nimmt der Patient Schlaftabletten! Ja Welche Krankheiten oder Gebrechen liegen vor! Schlaganfall! Osteoporose! HIV! Alzheimer! Asthma! Herzinfarkt! Tumorerkrankungen! Parkinson! Rheuma! Multiple Sklerose! Tuberkulose! Blindheit! Diabetes Insulinverabreichung:! Tabletten! Pen! Spritze! beginnende Demenz! fortgeschrittene Demenz! Andere Welche Medikamente werden derzeit eingenommen WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT, VADUZ Seite 6

7 Pflegegeld beantragt! Ja Welche Pflegestufe liegt vor! 1! 2! 3! 4! 5! 6 Wichtige Hinweise und Bemerkungen des Arztes: Angaben zum Arzt Vorname und Nachname Strasse PLZ & Ort Telefon Fax -Adresse Ort und Datum Stempel und Unterschrift des Arztes WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT, VADUZ Seite 7

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