Antrag auf Einbürgerung in den deutschen Staatsverband

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1 Die nachfolgend angeforderten Angaben beruhen auf 8 bzw. 10 oder im Falle der Deutschverheiratung auf 9 des Staatsangehörigkeitsgesetzes (StAG). Bitte alle Fragen beantworten. Zutreffendes ankreuzen oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit entfällt oder nicht zutreffend kennzeichnen. Sofern der Platz für eine Frage nicht ausreicht, so verwenden Sie bitte ein Beiblatt. Für Minderjährige ab Vollendung des 16. Lebensjahres ist ein eigener Antrag erforderlich. Anträge schicken Sie bitte an Landratsamt Breisgau-Hochschwarzwald, Fachbereich 620, Stadtstraße 3, Freiburg i. Br. Antrag auf Einbürgerung in den deutschen Staatsverband 1. Einbürgerungsbewerber/in Familienname, ggf. Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort/Staat Anschrift (PLZ, Wohnort, Straße, Haus-Nr.) Staatsangehörigkeit/en evtl. frühere Staatsangehörigkeit/en Grund des Verlustes Ausweispapiere (z.b. Pass) Volkszugehörigkeit Familienstand ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft geschieden verwitwet Datum/Ort der Eheschließung: Frühere Ehen: Datum/Ort der Eheschließung/ Scheidungsdatum: Bitte ein aktuelles Lichtbild einkleben (nicht älter als 6 Monate) ausgeübter Beruf 2. Ehegatte/Ehegattin bzw. Lebenspartner/in Familienname, ggf. Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort/Staat Anschrift (PLZ, Wohnort, Straße, Haus-Nr.) Staatsangehörigkeit/en evtl. frühere Staatsangehörigkeit/en Grund des Verlustes Volkszugehörigkeit Miteinbürgerung beantragt ja (siehe eigener Antrag) nein Seite 1 von 9

2 3. Besonderer Status Vertriebener nach dem Bundesvertriebenengesetz Heimatloser Ausländer Asylberechtigter Ausländischer Flüchtling nachgewiesen durch: nachgewiesen durch: nachgewiesen durch: nachgewiesen durch: 4. Nachweis Sprachkenntnisse Erwerb deutscher Sprachkenntnisse durch Schulbesuch in der Bundesrepublik Deutschland Integrationskurs i. S. d. 43 Aufenthaltsgesetzes (AufenthG) Eigenstudium Sonstiges (bitte nähere Angaben): 5. Wehrdienst Sind Sie wehrpflichtig? Sind Sie vom Wehrdienst befreit bzw. zurückgestellt? Haben Sie Wehrdienst abgeleistet? Haben Sie anderen Militärdienst abgeleistet? 6. Eltern Eheschließung der Eltern am: in 6.1 Vater Familienname Geburtsdatum Geburtsort/ Staat Staatsangehörigkeit/en Volkszugehörigkeit evtl. frühere Staatsangehörigkeit/en Grund des Verlustes Anschrift (PLZ, Wohnort, Straße, Haus-Nr.) 6.2 Mutter Familienname Geburtsdatum Geburtsort/ Staat Staatsangehörigkeit/en Volkszugehörigkeit evtl. frühere Staatsangehörigkeit/en Grund des Verlustes Anschrift (PLZ, Wohnort, Straße, Haus-Nr.) Seite 2 von 9

3 7. Kinder Bitte alle minderjährigen und volljährigen ehelichen, en und angenommene Kinder eintragen Familienname 1. Kind 2. Kind 3. Kind Geburtsdatum Geburtsort/ Staat Staatsangehörigkeit/en Rechtsstellung Miteinbürgerung beantragt? Im Haushalt lebend? 4. Kind 5. Kind 6. Kind Familienname Geburtsdatum Geburtsort/ Staat Staatsangehörigkeit/en Rechtsstellung Miteinbürgerung beantragt? Im Haushalt lebend? Seite 3 von 9

4 8. Aufenthaltszeiten 8.1 Aufenthaltsorte von Geburt bis zur Einreise in die Bundesrepublik Deutschland Geburt bis: in (Ort und Staat) von: bis: in (Ort und Staat) von: bis: in (Ort und Staat) von: bis: in (Ort und Staat) von: bis: in (Ort und Staat) 8.2 Aufenthaltsorte in der Bundesrepublik Deutschland 9. Aufenthaltsgenehmigungen Befristete Aufenthaltserlaubnis wenn, nach : AufenthG gültig bis: Unbefristete Aufenthaltserlaubnis wenn, nach : AufenthG Niederlassungserlaubnis wenn, nach : AufenthG Aufenthaltsberechtigung Freizügigkeitsberechtigter Unionsbürger Seite 4 von 9

5 10. Ausbildung und beruflicher Werdegang 10.1 Schulausbildung von bis Schulart/ Abschluss Staat 10.2 Berufsausbildung/ Studium/ Qualifikation von bis Art Abschluss Staat 10.3 Arbeitsverhältnisse/ selbstständige Tätigkeit von bis Art Arbeitgeber Staat 11. Ordnungswidrigkeiten und Straftaten (einschließlich Straftaten im Ausland) Datum Tatbezeichnung Gericht/ Staatsanwaltschaft Höhe des Strafmaßes Sind derzeit laufende Ermittlungsverfahren anhängig?, (bitte nähere Angaben): Seite 5 von 9

6 12. Wirtschaftliche Verhältnisse Beschäftigungsverhältnis Arbeitgeber: Bruttoeinkünfte/Nettoeinkünfte (Nachweis: 3 Gehalts-/Lohnabrechnungen) Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit (Nachweis: 2 Steuerbescheide) unbefristet befristet bis: EUR/Monat bewilligt bis zum Einkünfte aus Vermietung/Verpachtung Rente/Pension Elterngeld Kindergeld Kinderzuschlag Unterhalt/Unterhaltsvorschuss Wohngeld ALG I ALG II Grundsicherung Krankengeld Sonstige Einkünfte Früherer Bezug von ALG II:, von: bis: Früherer Bezug von Grundsicherung nach SGB XII:, von: bis: Gründe für Bezug: Gründe für Bezug: 13. Alterssicherung gesetzliche Rentenversicherung (Nachweis: Sozialversicherungsverlauf) private Renten-/ Lebensversicherung/en (Nachweis: Versicherungspolice/n) seit:, Anzahl Beitragsmonate Summe 14. Krankenversicherung gesetzliche Krankenversicherung (Nachweis: Versichertenkarte) private Krankenversicherung (Nachweis: Versicherungspolice) Name des Versicherers Seite 6 von 9

7 15. Vermögen Grundbesitz aktueller Wert Sonstiges Vermögen (z.b. Spar- und Depotkonten o.ä.), folgendes Vermögen: 16. Schulden Schulden, bei folgenden Gläubigern: Hypotheken Bank: : Schulden bei Behörden (z.b. Finanzamt, Sozialamt, Bundesagentur für Arbeit) monatliche Rate: Bank: monatliche Rate: :, bei: bei: bei: bei: 17 Insolvenzverfahren Privatinsolvenz Datum: Geschäftsinsolvenz Datum: 18. Einkünfte Familienangehörige Familienname EUR/ Monat (brutto) Seite 7 von 9

8 19. Unterhaltsansprüche Name und Anschrift der/ des Unterhaltspflichtigen: 20. Unterhaltsverpflichtungen Name und Anschrift der/ des Unterhaltsberechtigten: 21. Frühere Antragstellung, bei folgender Behörde: Antrag wurde abgelehnt, am Antrag wurde zurückgenommen, am 22. Gründe für die Beantragung der deutschen Staatsangehörigkeit 23. Vermeidung von Mehrstaatigkeit Sind Sie bereit, Ihre bisherige/n Staatsangehörigkeit/en aufzugeben und verpflichten Sie sich nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen? Begründung: Seite 8 von 9

9 Erklärung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass nachfolgende Behörden zur Einholung von Informationen befragt werden können: - der zuständige Träger der Sozialhilfe - die Wohngeldstelle - die Familienkasse - die Agentur für Arbeit - das Jobcenter - das Jugendamt - das Amt für Ausbildungsförderung - die Finanzämter - Amtsgericht (zu Eintragungen im Schuldnerverzeichnis und ggf. Einsichtnahme in Akten) - Ausländeramt, auch unter Hinzuziehung der Ausländerakte - Bundesamt für Justiz - Polizeidienststellen, ggf. auch Landeskriminalamt - Staatsanwaltschaften und Gerichte Die Verwaltungsgebühr beträgt gemäß 38 Staatsangehörigkeitsgesetz (StAG): 255,00 EUR für jede/n erwachsene/n Einbürgerungsbewerber/Einbürgerungsbewerberin 51,00 EUR für jedes miteinzubürgernde minderjährige Kind ohne eigenes Einkommen 255,00 EUR für jedes selbstständig einzubürgernde Kind Dieses Verwaltungsverfahren ist auch im Fall einer Ablehnung und Rücknahme gebührenpflichtig. Ich bin damit einverstanden, dass die Einbürgerungsbehörde während des laufenden Einbürgerungsverfahrens eine Sicherheitsleistung nach 16 Verwaltungskostengesetz (VwKostG) vom 23. Mai 1970 verlangen kann. Die Gebühr ist spätestens vor Aushändigung der Einbürgerungsurkunde in voller Höhe zu zahlen. Datenschutzhinweis: Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Daten elektronisch gespeichert ( 31 StAG) und an das Bundesverwaltungsamt weitergegeben werden ( 33 StAG). Belehrung über die Richtigkeit der Angaben: Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder Rücknahme der Einbürgerung führen können und dass ich verpflichtet bin, Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. Unterschriften Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des gesetzlichen Vertreters* Unterschrift des gesetzlichen Vertreters* *(Bei miteinzubürgernden Kindern vor Vollendung des 16. Lebensjahres müssen beide sorgeberechtigten Elternteile unterschreiben) Seite 9 von 9