Landratsamt Freudenstadt

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1 Landratsamt Freudenstadt Amt Ordnung und Verkehr Antrag auf Ausstellung eines Staatsangehörigkeitsausweises Antragsteller/in Ich beantrage die Ausstellung eines Staatsangehörigkeitsausweises Ausweises über die gemeinschaftlichen Staatsangehörigkeitsausweises in den gemeinschaftlichen Staatsangehörigkeitsausweis sollen außer mir folgende(s) minderjährige Kind(er) aufgenommen werden: Familienname Vornamen Geburtsdatum Geburtsort Abstammung (, nicht,, adoptiert) Ich / Wir beantrage(n) die Aufnahme der vorstehend aufgeführten Kinder in den Ausweis und erkläre(n), als gesetzliche(r) Vertreter diese(s) Kind(er) keine fremde Staatsangehörigkeit beantragt oder erworben zu haben. Ich / Wir besitze(n) das Sorgerecht (bei geschiedener Ehe bitte Nachweis über Sorgerecht beifügen). Landratsamt Freudenstadt - Amt Ordnung und Verkehr - (Stand 06/2015) Ort, Datum, Unterschrift des/der gesetzlichen Vertreter/s (in der Regel beide teile) Zu dem Antrag mache ich auf den nachfolgenden Seiten weitere Angaben und versichere deren Richtigkeit. Ich erkläre, dass mir keine Tatsachen bekannt sind, die den Verlust der deutschen Staatsangehörigkeit bei mir und den Personen, denen ich sie herleite, zur Folge hatten. Ich habe eine ausländische Staatsangehörigkeit weder erworben noch eine Verleihung beantragt. Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers oder gesetzlichen Vertreter(s)

2 Seite 2 6 I Antragsteller/in Vater* Mutter* Ehemann* des Antragstellers/der Antragstellerin II 1. Familienname 2. Geburtsname 3. Vornamen 4. Geburtsdatum 5. Geburtsort, Kreis, Staat 6. Anschrift 7. Beruf 8.Abstammung 9.Familienstand 10. Eheschließung(en) seit seit 11. Aufenthaltszeiten und -orte bis in bis in 12. Vertriebener/ Aussiedler/Spätaussiedler Volkszugehörigkeit Staatsangehörigkeit vor der Vertreibung/Aussiedlung 13. Militärdienst geleistet Im Dienst /Zeitraum 14. Ausländische Staatsangehörigkeit früher oder jetzt Zeitraum und Erwerbsgrund ggf. Verlustgrund 15. Immer als Deutsche/r behandelt 16. Staatsangehörigkeitsausweis/ Heimatschein/Ausweis über wurden schon früher ausgestellt (auch Familienangehörige) nein ja, aus nein ja, aus ja nein, ja nein, nein ja, am: nein ja, am: 17. Erwerbsgrund der deutschen Staatsangehörigkeit/ * In der Regel sind Angaben zu machen - über den Ehemann: - über die Mutter: - über den Vater: bei Frauen, die vor die Ehe geschlossen haben (auch bei früherer Ehe) bei Personen, die vor nicht geboren (und nicht ) sind. Ferner bei Personen, die ab geboren oder ab sind, wenn der Vater nicht Deutscher ist in allen anderen Fällen, jedoch: bei Personen, die ab geboren sind, die ab geboren sind oder die ab sind, können Angaben wahlweise über Vater oder Mutter gemacht werden, wenn beide Deutsche sind.

3 Seite Familienname 2. Geburtsname 3. Vornamen 4. Geburtsdatum 5. Geburtsort, Kreis, Staat 6. Anschrift III Vater* Mutter* Ehemann* der unter II. eingetragenen Person, wenn diese nicht vor 1914 geboren ist IV Vater* Mutter* Ehemann* der unter III. eingetragenen Person, wenn diese nicht vor 1914 geboren ist 7. Beruf 8.Abstammung 9.Familienstand 10. Eheschließung(en) seit am in am in seit am in am in 11. Aufenthaltszeiten und -orte bis in bis in 12. Vertriebener/ Aussiedler/Spätaussiedler Volkszugehörigkeit Staatsangehörigkeit vor der Vertreibung/Aussiedlung 13. Militärdienst geleistet Im Dienst /Zeitraum 14. Ausländische Staatsangehörigkeit früher oder jetzt Zeitraum und Erwerbsgrund ggf. Verlustgrund 15. Immer als Deutsche/r behandelt 16. Staatsangehörigkeitsausweis/ Heimatschein/Ausweis über wurden schon früher ausgestellt (auch Familienangehörige) nein ja, aus nein ja, aus ja nein, ja nein, nein ja, am: nein ja, am: 17. Erwerbsgrund der deutschen Staatsangehörigkeit/

4 Seite 4 6 Ich erkläre außerdem, dass ich nach dem nicht aufgrund freiwilliger Verpflichtung in die Streitkräfte oder einen bewaffneten Verband eines anderen Staates, dessen Staatsangehörigkeit ich ebenfalls besitze, eingetreten bin. Ich erkläre weiterhin, dass mir bekannt ist, dass ein freiwilliger Eintritt in Streitkräfte oder einen anderen vergleichbaren bewaffneten Verband eines ausländischen Staates, dessen Staatsangehörigkeit ich ebenfalls besitze, ohne vorherige Zustimmung nach 8 Wehrpflichtgesetz zum Verlust der deutschen Staatsangehörigkeit führt. Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers oder gesetzlichen Vertreter(s) Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die Angaben in diesem Antrag benötigt die Behörde zur Bearbeitung des Antrags. Eine sachgerechte Bearbeitung ist nur möglich, wenn die dazu erforderlichen Angaben gemacht werden. Es wird darauf hingewiesen, dass der Besitz der deutschen Staatsangehörigkeit unter Umständen nicht festgestellt werden kann, wenn Angaben fehlen. Dies kann Verzögerungen bei der Bearbeitung des Antrags oder die Ablehnung des Antrags nach sich ziehen. Genauere und umfassende Angaben dagegen beschleunige die Bearbeitung.

5 Seite 5 6 Stellungnahme des Bürgermeisteramtes Personalien, Abstammung, Familienstand wurden folgendermaßen überprüft: bei I Antragsteller Melderegister richtig können keine Angaben gemacht werden werden folgendermaßen berichtigt Personenstandsregister richtig können keine Angaben gemacht werden werden folgendermaßen berichtigt bei II Vater Mutter des Antragstellers Melderegister richtig können keine Angaben gemacht werden werden folgendermaßen berichtigt Personenstandsregister richtig können keine Angaben gemacht werden werden folgendermaßen berichtigt bei III Vater Mutter des Antragstellers Melderegister richtig können keine Angaben gemacht werden werden folgendermaßen berichtigt Personenstandsregister richtig können keine Angaben gemacht werden werden folgendermaßen berichtigt Die Angaben des Antragstellers sind laut Melderegister Aufenthaltszeiten bis (Datum) in (Ort, Kreis, Bundesland) Geburt aktueller Personalausweis früherer Personalausweis

6 Seite 6 6 aktueller Reisepass früherer Reisepass Vertriebenenausweis / Bescheinigung nach 15 BVFG Anhaltspunkte da, dass er/sie die deutsche Staatsangehörigkeit verloren hätte, sind hier nicht bekannt bekannt. Über die Staatsangehörigkeit nach Art. 116 Abs. 1 GG liegen keine Unterlagen vor. folgende Unterlagen vor: Ort, Datum Unterschrift