Eingangsdatum: zur Gründung und Betreibung eines Integrationsprojektes

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Waltraud Baumgartner
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1 1 Eingangsdatum: Antragsdatum: Antrag des Arbeitgebers bei Neugründungen auf Gewährung von Leistungen nach dem Schwerbehindertenrecht (SGB IX 102, SGB IX , 28a SchwbAV) zur Gründung und Betreibung eines Integrationsprojektes Integrationsbetrieb Integrationsabteilung Integrationsunternehmen Allgemeine Angaben des Antragstellers Hauptsitz/Sitz des Unternehmens im Land Brandenburg Arbeitgeber Betriebsnummer: Name der verantwortlichen Person (Geschäftsführer, Vorstandsvorsitzender, o.ä.) Telefon des Ansprechpartners -adresse: Kreis Schwerbehindertenvertretung: Name. Telefon Vorsitzender des Betriebs-/Personalrates: Name, Telefon Gesamtzahl der Beschäftigten im Unternehmen davon schwerbehinderte Menschen: mit besonderer Betroffenheit Gleichgestellte: Mehrfachanrechnungen: Im Gesamtunternehmen Im Projekt geplante/ vorhandene Anzahl Allgemeine Angaben zum Unternehmen (Branche, Tätigkeitsfelder)

2 2 Angaben zur Person des auf dem Arbeitsplatz zu beschäftigenden bzw. beschäftigten schwerbehinderten Menschen bei Neueinstellungen (je Schwerbehinderten ist das Blatt 2 gesondert zu verwenden) Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift Beim Antragsteller beschäftigt seit: wöchentliche Arbeitszeit: Arbeitsvertrag/Vorvertrag in Kopie beifügen Grad der Behinderung beträgt: Ausweis in Kopie beifügen Gleichstellungsbescheid vom Arbeitsamt in Kopie beifügen Eine Mehrfachanrechnung wurde durch das Arbeitsamt zuerkannt: Ja Nein Die Behinderung beruht auf einem Arbeitsunfall: Ja Nein Nicht bekannt Der schwerbehinderte Mensch bezieht Berufsunfähigkeitsrente: Ja Nein Nicht bekannt Teilerwerbsminderungsrente: Ja Nein Nicht bekannt Volle Erwerbsminderungsrente: Ja Nein Nicht bekannt Anschrift und Versicherungsnummer des Rentenversicherungsträgers: Anschrift der Berufsgenossenschaft: Berufe des schwerbehinderten Menschen: Besondere Fachkenntnisse des schwerbehinderten Menschen: Jetzige Tätigkeit des schwerbehinderten Menschen: Auswirkungen der geplanten Maßnahme Sind am Arbeitsplatz behinderungsbedingte Nachteile auszugleichen, die den schwerbehinderten Arbeitnehmer aufgrund seiner Behinderung in seiner Einsatz- bzw. Leistungsfähigkeit für den vorgesehenen Arbeitsplatz einschränken (z.b. Gebrauch der Gliedmaßen, der Sinnesorgane, der Beweglichkeit und Körperhaltung, Muskelbelastung u.a.)? nein ja, in welcher Weise? Führt die beantragte Maßnahme zur Milderung oder zum Ausgleich behinderungsbedingter Nachteile? nein ja, inwieweit? (Betreuungsaufwand in Stunden, Minderleistung in %)

3 3 Inhalt und Umfang der geplanten Maßnahmen Wirtschaftlichkeitsberatung einmalig Wirtschaftlichkeitsberatung laufend Investitionen Aufbau Investitionen Ausstattung Investitionen Erweiterung Investitionen Modernisierung Kosten in /inkl. Mwst. Besonderer Aufwand pauschal: Anzahl der besonders betroffenen SB im Projekt: ( 132 SGB IX) Pauschale Leistungen nach 27 / 28a SchwbAV Anzahl SB: Gesamtkosten (Beschreibung der Einzelmaßnahmen siehe Seite 5) 3 Kostenvoranschläge liegen bei Die Kostenvoranschläge werden bis zum nachgereicht. Beratung vor Ort mit dem Sachbearbeiter/Beratenden Ingenieur des Integrationsamtes erforderlich Finanzierungsplan Eigenmittel Fremdmittel darunter Bankkredit andere Fördermittel Beim Integrationsamt werden beantragt: evtl. Anlage beifügen Besteht Vorsteuerabzugsberechtigung nach 15 UStG? (Frage ist nur von nichtöffentlichen Arbeitgebern zu beantworten) ja nein, Nachweis beifügen Wurden bei einer anderen Stelle ein gleichlautender Antrag gestellt? ja nein

4 4 Folgende Unterlagen sind vorzulegen: vorgelegt am: Konzeption des Integrationsprojektes * aktueller Auszug des Handelsregisters Bauzeichnungen Auftragsbestätigungen Rechnungen zur Wirtschaftlichkeitsberechnung Bilanzvorschau für 3 Jahre Nachweis für Personalkostenzuschüsse vom AA aktuelle Grundbuchauszüge zu: Maschinenaufstellungsplan Arbeitsverträge (Anzahl) Bilanz des letzten Jahres Liste und Bestätigung der besonderen Betroffenheit Schwerbehinderter unter Einbeziehung des Integrationsfachdienstes Arbeitsplatzbeschreibung * Hinweise zum Inhalt der Konzeption / Businessplan des Integrationsprojektes: Geschäftsidee Rechtsform Strukturen/Organigramm Rahmenbedingungen Standort Raumbedarf Absatzmarkt Lieferanten Kapitalgeber Mitbewerber Personalbedarf Betriebswirtschaftliche Analyse (5-Jahreszeitraum) Einnahmen(Umsätze, Zuschüsse) Ausgaben (Personalkosten, Betriebskosten, Abschreibungen) Ergebnis Gewinn-/Verlustübersicht Die beantragte Hilfe soll auf folgendes Konto überwiesen werden: Name und Sitz des Geldinstitutes: Kontonummer: Bankleitzahl: Wir versichern, die vorstehenden Angaben richtig, vollständig und nach bestem Wissen gemacht zu haben. Nicht ausgefüllte oder durchgestrichene Rubriken gelten als Verneinung. Über die Folgen wissentlich falscher Erklärungen sind wir uns bewusst. Wir verpflichten uns, jede Änderung in unseren wirtschaftlichen Verhältnissen unverzüglich mitzuteilen. Es ist uns bekannt, dass zu Unrecht empfangene Leistungen von uns zurückgefordert werden, wenn ihre Gewährung von uns vorsätzlich oder grob fahrlässig verschuldet wurde. Wir erklären, dass mit der beantragten Maßnahme noch nicht begonnen wurde. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Antragstellers

5 5 Beim Integrationsamt werden beantragt: Darstellung im Einzelnen, evtl. Anlagen hinzufügen Lfd.Nr. Beschreibung der Mittelverwendung Kosten Baumaßnahmen/Umbaumaßnahmen: Ausstattungsmaßnahmen/Maschinen: Kosten der Berechnung zur Wirtschaftlichkeit: Betreuungsaufwand:

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