Durch Versagen oder Überaktivität

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1 Foto: AOK Mediendienst Der normale Wert des Blutzuckers liegt zwischen 80 und 120 mg/dl. Ab 40 mg/dl wird von Unterzuckerung gesprochen. Zeichen einer Unterzuckerung können aber auch bei Werten über 50 mg/dl auftreten. Diabetische Entgleisung Warum die BZ Kontrolle Standard sein sollte Über sechs Millionen Menschen leiden in Deutschland an Diabetes. Die Wahrscheinlichkeit, einen Diabetiker versorgen zu müssen, ist deshalb für den Rettungsdienst groß. Lesen Sie, was hierbei zu beachten ist. Durch Versagen oder Überaktivität wichtiger endokriner Drüsen können Notfallsituationen entstehen, die vor allem mit Bewusstseinsstörungen oder Entgleisungen des Herz-Kreislauf-Systems einhergehen. Endokrinologische Notfälle treten in der Notfallmedizin relativ selten auf. Meistens entstehen sie aufgrund bereits bestehender chronischer Funktionsstörungen eines endokrinen Organs. Die häufigsten endokrinologischen Notfälle betreffen die diabetischen Entgleisungen, die als Hyperglykämie mit und ohne Ketoazidose sowie als Hypoglykämie auftreten können. Bei jeder unklaren Bewusstseinsstörung, jedem unklaren Koma oder Krampfanfall muss deshalb ein diabetisches Koma in die Überlegungen mit einbezogen werden. Daneben gibt es endokrine Erkrankungen der Nebenniere, der Hypophyse und der Schilddrüse, die sich auch zu metabolischen Notfällen ausweiten können und die bei unklarer Bewusstlosigkeit, Koma oder Schock ebenfalls berücksichtigt werden müssen. Sehr häufig sind Notfälle, die den Blutzucker betreffen. Ganz oben auf der Liste der endokrinologischen Notfälle steht die Hypoglykämie. Sie gehört zu den häufigsten präklinischen Notfällen überhaupt. Ursache ist meist eine verglichen mit der Nahrungsaufnahme inadäquate Zufuhr von Insulin oder Antidiabetika. Seltenere Ursachen sind Alkoholabusus oder Tumore des Pankreas, so genannte Insulinome. Die typischen Symptome sind Unruhe, Schweißausbrüche, Verwirrtheit, Halluzinationen, Delirium, Krämpfe oder Bewusst- 54

2 Beachtenswert ist, dass rund zehn Prozent aller insulinpflichtigen Diabetiker die Wahrnehmung für entsprechende Frühsymptome einer Unterzuckerung verloren haben. Die Unterzuckerung verläuft bei ihnen völlig unbemerkt. Bis zu 30 Prozent der insulinpflichtigen Diabetiker nehmen die Symptome einer Unterzuckerung nur noch eingeschränkt wahr. Wird der Rettungsdienst zu einem Patienten mit einer Hypoglykämie gerufen, haben meist die patienteneigenen Therapiemaßnahmen versagt. Meistens wird ein bewusstloser oder somnolenter Patient angetroffen. Bei bewusstlosen Patienten sollte der Versuch einer oralen Glukose-Gabe wegen der Aspirationsgefahr unterlassen werden. Möglicherweise haben einige Diabetiker ein so genanntes Glukagon-Kit dabei, sodass bei einer Hypoglykämie Glukagon selbst injiziert werden kann. Glukagon mobilisiert die Glykogenreserven in der Leber und führt innerhalb von 15 Minuten zum Wiedererlangen des Bewusstseins, jedoch nur, wenn die Speicher nicht aufgrund einer anhaltenden Hypoglykämie oder einer unzureichenden Ernährung leer sind. Diese Speicher müssen sich wieder füllen, was zu einem erneuten Abfall der Glukose-Konzentration im Blut führen kann, weshalb nach dem Aufwachen weiter Glukose zugeführt werden muss. Wesentlich schneller und auch besser ist die intravenöse Gabe einer 40-prozentigen Glukoselösung (1ml/kg Körpergewicht). Bei häufigen oder nach schweren Hypoglykämien ist wegen des hohen Risikos eines Rückfalls E eine stationäre Diabetesneueinstellung bzw. -überwachung notwendig. Für den Rettungsdienst gilt: Sollte der Patient ansprechbar sein, können ihm 10 bis 20 Gramm Traubenzucker bzw. 100 bis 200 Milseinsstörungen. Schwere Verläufe enden im hypoglykämischen Koma, welches unbehandelt tödlich verläuft. Unterzuckerung bedeutet, dass der Zuckergehalt im Blut unter 40 mg/dl sinkt (Normbereich 80 bis 120 mg/dl, SI-Einheiten: 3,9 bis 5,5 mmol/l). Anzeichen einer Unterzuckerung können auch dann auftreten, wenn die Blutzuckerwerte deutlich über 50 mg/dl liegen. Allerdings war in diesem Fall das Blutzuckerniveau vorher erhöht. Dies bedeutet, dass Patienten mit regelmäßigen Blutzuckerwerten von etwa 300 mg/dl bereits bei Werten um etwa 150 mg/dl Unterzuckerungssymptome bemerken können. Dies wird als Pseudo-Hypoglykämie bezeichnet, welche nach einer besseren Stoffwechseleinstellung verschwindet. Als Ursache kommen einige Dinge in Betracht. Beispielsweise kann die Menge der Broteinheiten zu hoch eingeschätzt worden sein. Wird bei gleich bleibender Medikamentendosis (Insulin, orale Antidiabetika) zu wenig Nahrung aufgenommen, ist die Medikamentenmenge relativ zu hoch. Dies ist eine sehr häufige Ursache der Hypoglykämie. Zudem können sich auch Fehler bei der Medikamentendosierung einschleichen. In diesem Fall spritzt sich ein Diabetiker zu viel Insulin oder es wird versehentlich ein schneller wirkendes Insulin statt eines Verzögerungsinsulins injiziert. Beachtet werden muss auch, dass sich durch körperliche Belastung der Bedarf an Insulin bzw. oralen Antidiabetika reduziert. Dies bedeutet, dass Diabetiker sich vor der sportlichen Betätigung weniger Insulin spritzen oder weniger orale Antidiabetika zu sich nehmen dürfen. Oder bei gleich bleibender Insulinmenge müssen mehr Broteinheiten zu sich genommen werden. Auswirkungen von Alkohol auf den Blutzuckerspiegel Auch zu viel Alkohol vermindert die Glukoseausschüttung aus der Leber. Der Blutzuckerspiegel sinkt, das Risiko einer Unterzuckerung steigt. Unterzuckerungen sind noch Stunden nach dem Alkoholkonsum möglich. Sinkt der Blutzuckerspiegel zu stark oder zu schnell, setzt der Körper blutzuckererhöhende Hormone wie Adrenalin oder Glukagon frei. Allerdings können diese Gegenspieler den sinkenden Blutzuckerspiegel nicht mehr ausgleichen. Die blutzuckererhöhenden Hormone sind die klassischen Stresshormone, die auch für die ersten Symptome der Unterzuckerung verantwortlich sind. Anzeichen wie Bewusstseinsstörungen sind ein Hinweis darauf, dass die Hirn- und Nervenzellen mit dem Brennstoff Zucker unterversorgt sind. Die Anzeichen einer Unterzuckerung sind von Mensch zu Mensch unterschiedlich und können sich im Lauf der Jahre unter Insulintherapie oder Therapie mit blutzuckersenkenden Tabletten verändern. Körperliche Reaktionen können beispielsweise Heißhunger oder Übelkeit, Blässe, Muskelschwäche oder ein Schweißausbruch sein. Zusätzlich sind Zittern, Tachykardien oder eine ausgeprägte Müdigkeit möglich. Erste Anzeichen können sich auch in einer Verhaltensänderung wie Unruhe, Verwirrtheit oder Verständnisschwierigkeiten niederschlagen. Besonders die Störungen der Nervenfunktionen stellen sich dramatisch dar. Hierzu gehören Gleichgewichts-, Sprach- oder Sehstörungen, Lähmungen oder Krampfanfälle bis zur Bewusstlosigkeit. Wenn die eigenen Therapiemaßnahmen versagen 55

3 liliter Fruchtsaft angeboten werden. Alternativ kann er auch drei bis fünf Ampullen Glukose 40% à 10 Milliliter trinken. Bei bewusstlosen Patienten sind stabile Seitelage, Sauerstoffgabe (4 bis 6 l/min.) und ein venöser Zugang erforderlich. Hierüber langsam 50 bis 100 ml Glukose 40% applizieren. Parallel muss am selben Zugang eine Ringer- oder NaCl-Infusion schnell laufen, da Glukose stark venenreizend wirkt. Klart der Patient auf, muss eine Infusion Glukose 5% angeschlossen werden. Die BZ-Werte sollten zwischen 150 und 200 mg/dl gehalten werden. Die zwei Formen des ketoazidotischen Komas Die Ketoazidose gibt es in zwei Formen: die alkoholinduzierte und die diabetische Ketoazidose. Die durch Alkohol verursachte Ketoazidose macht sich durch eine Störung des Säure-Basen-Haushaltes nach einem Alkoholexzess mit Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und gelegentlich auch Krampfanfällen bemerkbar. Als Elektrolytstörungen sind eine Hyponatriämie und -kaliämie zu finden. Gelegentlich kann begleitend eine Laktatazidose auftreten. Im Gegensatz zur diabetischen Ketoazidose kommt es zu ausgeprägten Hypoglykämien. Bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus Typ II dominieren die Symptome der hyperosmolaren Dehydratation aufgrund der verstärkten Ausscheidung von Glukose durch die Niere, bei der große Wassermengen über den Urin ausgeschieden werden. Bei jüngeren Patienten mit Diabetes mellitus Typ I ist das ketoazidotische Koma vorherrschend. Etwa fünf bis zehn Prozent aller Typ-I-Diabetiker werden in ihrem Leben einmal wegen einer diabetischen Ketoazidose stationär behandelt. Erschreckend hoch ist die Sterblichkeitsrate trotz ausgeprägter Apparatemedizin. Sie liegt zwischen fünf und 20 Prozent. Typische Zeichen der Ketoazidose sind Hyperglykämie, Ketonämie sowie die Azidose in unterschiedlicher Ausprägung. Sehr häufig sind im Rahmen der diabetischen Ketoazidose Begleiterkrankungen zu finden, wobei die Infektionen an erster Stelle stehen. Eine große Rolle spielen die Pneumonie sowie urogenitale Infektionen. Weitere (typische) Gründe für die Entstehung einer Ketoazidose sind eine nicht ausreichend durchgeführte Insulintherapie sowie ein fahrlässiges Verhalten des Patienten. In einigen Fällen ist eine Ketoazidose das erste, was auf einen Typ-I-Diabetes hinweist. Insulin ermöglicht den Transport von Glukose in die Zelle und verbessert deren Abbau im Rahmen des Stoffwechsels. Außerdem hemmt Insulin den Fettabbau (Lipolyse). Quelle: IDF 2003 Menschen mit Diabetes (20- bis 79-Jährige) Land Mio. Menschen 1. Indien 35,5 2. China 23,8 3. USA 16,0 4. Russland 9,7 5. Japan 6,7 6. Deutschland 6,3 7. Pakistan 6,2 8. Brasilien 5,7 9. Mexiko 4,4 10. Ägypten 3,9 Diabetes auf dem Vormarsch Erschien in den 90er Jahren AIDS als die größte Bedrohung der Menschheit, so ist die Zuckerkrankheit mit Beginn des neuen Jahrtausends auf dem Vormarsch. Weltweit sind rund vier Prozent aller Menschen, in Deutschland sogar mindestens sieben Prozent der Bevölkerung, an Diabetes mellitus erkrankt. Schon heute ist Deutschland mit 6,3 Millionen Betroffenen unter den Top Ten weltweit bezüglich der absoluten Zahl an Diabetikern (siehe Tabelle). Experten gehen davon aus, dass es in 2010 in Deutschland zirka zehn Millionen Diabetiker geben wird. Hochrechnungen zu Folge könnte sich die Anzahl der Diabetiker weltweit zwischen 1995 und 2025 verdoppeln. Mit etwa 90 Prozent haben die meisten Betroffenen einen Typ-II-Diabetes. Er tritt im Gegensatz zum Typ-I-Diabetes häufig ab dem 40., vor allem aber nach dem 60. Lebensjahr auf und wurde deshalb früher als Altersdiabetes bezeichnet. Infolge von Bewegungsmangel und unausgewogener Ernährung nimmt aber heute auch unter Kindern diese Form des Diabetes immer mehr zu. Insgesamt sind mehr Frauen (7,36 Prozent) als Männer (6,45 Prozent) von der Erkrankung betroffen. Quelle: Sanofi-Aventis Foto: AOK Mediendienst Manche Diabetiker tragen solch eine Insulinpumpe. Sie kommt der Insulinfreisetzung des gesunden Menschen sehr nahe. 56

4 Bei Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ I produziert die Bauchspeicheldrüse kein Insulin mehr, wohingegen bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ II hauptsächlich nicht mehr genügend Insulinrezeptoren vorhanden sind. Als Folge dessen nimmt die Wirkung von Insulin ab. Dieser Insulinmangel kann relativ oder absolut sein. Er hat auf jeden Fall massive Stoffwechselstörungen zur Folge. So steigt der Glukosegehalt im Blut kontinuierlich an. Bei zirka 200 mg/dl wird die Nierenschwelle überschritten. Die Nieren können die Glukose nicht mehr rückresorbieren, wodurch es zu einer gesteigerten Diurese kommt, da die Glukose Wasser an sich bindet. Zur Energiegewinnung der Zellen steht nun keine oder nur wenig Glukose zur Verfügung, weshalb in der Zelle vornehmlich Fettsäuren abgebaut werden. Dies hat zur Folge, dass saure Ketonkörper gebildet werden. Übelkeit und Erbrechen treten als erste Symptome auf Ketoazidosen können sich innerhalb weniger Stunden entwickeln. Am Anfang treten Übelkeit und Erbrechen auf, häufig kommt es zu Bauchschmerzen. Im fortgeschrittenen Stadium beobachtet man eine langsame Atmung, die so genannte Kussmaulsche Atmung. Außerdem stellen sich muskuläre Schwäche sowie die beschriebene Azidose ein. Der typische Azetongeruch weist meistens auf die Diagnose hin. Schreitet die Erkrankung weiter fort, kommt es bei rund 20 Prozent der Patienten zu einem Bewusstseinsverlust. Im Gegensatz zum hyperosmolaren Koma, bei dem man häufig Blutglukosewerte über 600 mg/dl nachweisen kann, liegen die Blutzuckerwerte bei der Ketoazidose häufig nur im Bereich von 250 bis 300 mg/dl. Der Schweregrad der Azidose richtet sich nach dem arteriellen ph und wird bei ph- Werten unter 7 als schwer eingestuft. Oft sind die Patienten dann nur noch bedingt ansprechbar. Präklinisch dürfen solchen Patienten weder Insulin noch Natriumbikarbonat zur Azidosekorrektur appliziert werden. Eine zu starke Senkung des Blutzuckers durch Insulin würde die Gefahr eines Hirnödems hervorrufen. Bei Natriumbikarbonat bestünde mangels genauer Überwachungsmöglichkeiten die Gefahr einer Überkorrektur. Insofern sollte sich der Rettungsdienst auf Lagerung (stabile Seitenlage), Sauerstoffgabe (4 bis 6 l/min.) und Infusionstherapie (1000 ml Ringer oder NaCl in der ersten Stunde) beschränken. Die klinische Therapie der Ketoazidose besteht in der intravenösen Gabe von Flüssigkeit, Insulin, dem Ausgleich von Kalium und eventuell dem Ersatz von Bikarbonat. Die initiale Insulintherapie besteht in der intravenösen Gabe von 0,15 IE/kg Körpergewicht Altinsulin als Bolus gefolgt von 0,1 IE/kg Körpergewicht und Stunde. Die primäre Insulindosis muss anfangs intravenös gegeben werden, da die subkutane Insulingabe wegen Resorptionsstörungen nicht wirkt. Der Erfolg der Insulintherapie richtet sich nach dem Abfall der Serumglukose, der in der ersten Stunde zwischen 50 und 70 mg/dl betragen sollte. Ein besonderes Augenmerk ist auf das Serumkalium zu legen. Mit zunehmender Insulingabe sowie zunehmendem Azidoseausgleich fällt das Serumkalium deutlich ab. Beim hyperosmolaren Koma besteht Lebensgefahr Das hyperosmolare Koma ist eine lebensbedrohliche hyperglykämische Entgleisung eines bestehenden Diabetes mellitus. Die Sterblichkeitsrate ist mit 15 Prozent recht hoch. Ursache ist eine ungenügende bzw. fehlende Insulinwirkung. Folge dieser mangelhaften Insulinwirkung ist eine Verschlechterung der Blutzuckerverwertung im Organismus verbunden mit einer ungebremsten Neubildung von Glukose. Als Folge steigt der Blutzuckerspiegel dramatisch an. Es können Werte von über 1000 mg/dl erreicht werden. Ausgelöst wird eine derartige Entgleisung durch zusätzliche Erkrankungen wie hochfieberhafte Infektionen, Harnwegsinfekte, aber auch Herzinfarkt, Schlaganfall oder Operationen. Diese Erkrankungen wirken als Stressoren und führen zu einer ausgeprägten Stressreaktion des E Organismus. Dadurch verschlechtert sich die Wirkung des blutzuckersenkenden Hormons Insulin, während die Ausschüttung seines blutzuckersteigernden Gegenspielers Glukagon steigt. Durch die Stressreaktion werden Bei jeder Form von Bewusstseinsstörung sollte der Blutzucker des Patienten überprüft werden. 57

5 Foto: Sanofi-Aventis Produktion von Insulinampullen. Der Deutsche Paul Langerhans ( ) entdeckte inselartige Gewebeareale, die sich ungleichmäßig über die gesamte Bauchspeicheldrüse verteilten. Die Funktion dieser Gewebeareale blieb ihm zwar ein Rätsel. Dennoch wurde die Zellansammlungen nach ihrem Entdecker benannt: Langerhans-Inseln. Erst im Jahr 1889 fanden die Forscher Joseph Freiherr von Mering und Oskar Minkowski die Lösung des Rätsels: Ein Hund, dem sie im Rahmen der Erforschung von Fettstoffwechselstörungen die Bauchspeicheldrüse entfernten, Geschichte des Insulins zeigte die typischen Symptome der Zuckerkrankheit und starb kurze Zeit später. Minkowski folgerte daraus, dass die Bauchspeicheldrüse einen Wirkstoff absondert, der für den Zuckerstoffwechsel unverzichtbar ist. Der kanadische Chirurg Frederick Grant Banting stellte daraufhin aus der Bauchspeicheldrüse eines Hundes einen Stoff her, mit dem er kurz darauf ein an Diabetes erkranktes Tier erfolgreich behandelte. Das damals noch als Isletin bekannte Heilmittel erhielt erst im Jahre 1909 den uns heute vertrauten Namen Insulin. Im Januar 1922 rettete Insulin im General Hospital von Toronto (Kanada) erstmals einem Menschen das Leben. Bis 1967 erhielten Diabetiker ein Gemisch aus Schweine- und Rinderinsulin. Den ersten Schritt in Richtung Humaninsulin machten Rainer Obermeier und Rolf Geiger von der Firma Hoechst im Jahr Sie entfernten die für Schweineinsulin typische Aminosäure Alanin und fügten Threonin ein. David Goeddel und seine Forschergruppe entwickelten 1979 in den USA ein Verfahren zur biotechnologischen Synthese von Humaninsulin aus Escherichiacoli-Bakterien. Dafür werden die Erreger so umprogrammiert, dass sie Humaninsulin produzieren. Seitdem ist die Insulinproduktion unabhängig von tierischen Bauchspeicheldrüsen. Quelle: Sanofi-Aventis zusätzlich die insulinantagonistisch wirkenden Stresshormone Kortisol und Adrenalin ausgeschüttet, welche den Blutzuckerspiegel zusätzlich erhöhen. Beobachtet wird eine derartige schwere Blutzuckerentgleisung auch bei Patienten mit bisher unbekanntem und damit unbehandeltem Diabetes als Erstmanifestation (Manifestationskoma). Die hohe Blutzuckerkonzentration bewirkt zunächst einen Flüssigkeits- und Elektrolytentzug aus den Körperzellen. Bei intakter Nierenfunktion wird Glukose über die Nieren ausgeschieden, gleichzeitig gehen dabei Flüssigkeit und Elektrolyte verloren. Folgen sind ein Volumenmangel bis hin zum hypovolämischen Schock und ein erheblicher Verlust an Elektrolyten, vor allem Natrium und Kalium. Durch den Volumenmangel ist mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion zu rechnen, wodurch die Ausscheidung von Glukose abnimmt und der Blutzuckerspiegel weiter ansteigt. Das Krankheitsbild entwickelt sich meist über Wochen mit den diabetestypischen Symptomen Polyurie (Vermehrung der Harnmenge), Polydipsie (krankhaft gesteigertes Durstgefühl) und Gewichtsverlust. Wird jetzt nicht gehandelt, entwickelt sich das Vollbild der Erkrankung mit den Zeichen der Exsikkose (trockene Haut und Schleimhäute), Volumenmangel mit Hypotonie und Tachykardie sowie einer gestörten Bewusstseinslage in Form von Müdigkeit, Somnolenz oder Koma. Die Behandlung beinhaltet den Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten, die Senkung des erhöhten Blutzuckerspiegels (nicht präklinisch!) und die Therapie von auslösenden oder begleitenden Erkrankungen. Der Volumenersatz muss bedächtig durchgeführt und eine Überwässerung vermieden werden. Der Blutzucker wird in der Klinik durch Insulin gesenkt. Zunächst als Bolus intravenös, gefolgt von einer niedrigen Dosis als Dauerinfusion. Ziel ist eine langsame Senkung der Glukosespiegel über 24 bis 48 Stunden. Übermäßige Flüssigkeitszufuhr und zu rasche Blutzuckersenkung bergen das Risiko eines Hirnödems mit fatalen Folgen. Die Maßnahmen des Rettungsdienstes entsprechen denen des ketoazidotischen Komas. Dr. Ingo Blank (Text), Markus Brändli (Fotos) Kurz und bündig Diabetische Entgleisung Der Diabetes mellitus ist weltweit mit großen Schritten auf dem Vormarsch. Täglich kommen allein in Deutschland drei bis vier neue Patsienten mit Diabetes Typ I hinzu. Der Rettungsdienst muss sich also schon heute auf eine erhebliche Zunahme diabetischer Komplikationen einstellen. Umso wichtiger ist es, entsprechende Symptome einer Hypo- oder Hyperglykämie zu (er)kennen bzw. bei unklaren Symptomen an einen Blutzuckersticks zu denken auch oder gerade bei Kindern. Informationen I unter anderem mit den evidenzbasierten Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) I Hintergrundinfor mationen zum Diabetes mellitus und Maßnahmen bei diabetischen Entgleisungen I Deutschsprachiges Diabetes-Internetportal diabetes-world.net I Dialogplattform für Kliniken, Praxen und Patienten 58