Periphere gefäßchirurgische und abdominelle aortale Notfälle

Transkript

1 Periphere gefäßchirurgische und abdominelle aortale Notfälle R. Klug Abteilung für Allgemein-,Viszeral- und Gefäßchirurgie Horn

2 1. Verletzungen der Arterien 2. Akuter Arterienverschluß 3. Aortenaneurysmaruptur 4. Aortendissektion 5. Akute cerebrale Ischämie bei Stenose der A. carotis interna 6. Phlegmasia coerulea dolens

3 1. Verletzungen der Arterien 2. Akuter Arterienverschluß 3. Aortenaneurysmaruptur 4. Aortendissektion 5. Akute cerebrale Ischämie bei Stenose der A. carotis interna 6. Phlegmasia coerulea dolens

4 Verletzungen der Arterien 1. Direkte Verletzungen - scharfes Trauma - stumpfes Trauma 2. Indirekte Verletzungen

5 Direkte Verletzungen scharfes Trauma Außen Innen Wunde in Beziehung zum Verlauf der Arterie Arterielle Blutung / pulsierendes Hämatom Pulslosigkeit / Ischämie Lokalisierter Gefäßschaden Naht

6 Direkte Verletzungen scharfes Trauma

7 Direkte Verletzungen stumpfes Trauma Innen Außen Häufig Fehlen einer äußeren Wunde Zeichen des akuten arteriellen Verschlusses Häufig gravierende Begleitverletzungen Längerstreckiger Gefäßschaden Interponat

8 Direkte Verletzungen stumpfes Trauma

9 Therapie Direkte Verletzungen Übernähung Rekonstruktion mit Interponat oder Bypass (Vene bevorzugt, v.a. bei schaefen Traumen Infektgefahr!) Ligatur sollte vermieden werden Amputation im äußersten Notfall (LIFE before LIMB!) Spätkomplikationen Aneurysma spurium Posttraumatische av-fistel

10 Direkte Verletzungen

11 Indirekte Verletzungen 1. Arteriospasmus - traumatisch - nerval - medikamentös-toxisch 2. Überdehnungsriß - Luxation großer Gelenke, stark dislozierte Frakturen 3. Dezeleration - Beschleunigungstrauma

12 Indirekte Verletzungen - Überdehnungsriß Pulskontrolle vor und nach Reposition!

13 Indirekte Verletzungen - Überdehnungsriß Pulskontrolle vor und nach Reposition!

14 Indirekte Verletzungen Dezeleration Plötzliche Beschleunigungsänderung Vertikal Quere Einrisse Ao. Asc./Ao.-Bogen Horizontal Wandeinrisse der Ao. desc.

15 Indirekte Verletzungen Dezeleration Vertikale Dezeleration Traumatische Ruptur Aorta ascendens

16 Indirekte Verletzungen Dezeleration Horizontale Dezeleration Traumatische Ruptur Aorta descendens

17 Indirekte Verletzungen Dezeleration Horizontale Dezeleration Traumatische Ruptur Aorta descendens

18 1. Verletzungen der Arterien 2. Akuter Arterienverschluß 3. Aortenaneurysmaruptur 4. Aortendissektion 5. Akute cerebrale Ischämie bei Stenose der A. carotis interna 6. Akute Phlebothrombose (Phlegmasia coerulea dolens)

19 Akuter Arterienverschluß Embolie Thrombose Arteriospasmus Phlegmasia coerulea dolens Kompression der Arterie Aortendissektion

20 Akuter Arterienverschluß Embolie Thrombose Arteriospasmus Phlegmasia coerulea dolens Kompression der Arterie Aortendissektion

21 Akuter Arterienverschluß Plötzliches Auftreten einer Ischämie unterschiedlichen Schweregrades Im Versorgungsgebiet einer Arterie 6 x P (Pratt 1954) Pain Schmerz Paleness Blässe & Kälte Paresthesia Gefühlsstörung Pulslessness Pulsverlust Paralysis Bewegungsunfähigkeit Prostration Erschöpfung / Schock

22 Akuter Arterienverschluß - Stadien CLI (critical limb ischemia) Stadium I Stadium IIa Stadium IIb Stadium III Prognose der Extremität nicht unmittelbar bedroht marginal bedroht unmittelbar bedroht irreversibel Sensorik o.b. minimal eingeschränkt eingeschränkt, Ruheschmerzen komplett Motorik o.b. o.b. eingeschränkt komplett Doppler-Signal arteriell nachweisbar häufig nicht mehr nachweisbar nicht nachweisbar nicht nachweisbar Doppler-Signal venös nachweisbar nachweisbar nachweisbar nicht nachweisbar

23 Akuter Arterienverschluß Embolie Thrombus Gas (Luft) Fremdkörper Fettropfen Tumorzellen

24 Akuter Arterienverschluß Embolie Blasse Ischämie: Blockade der arteriellen Strohmbahn ohne Thrombose im Bereich des venösen Abstromes: - Leichenblässe - kollabierte Venen - günstige Prognose Blaue Ischämie: Stase der Perfusion im Bereich der Kapillaren und des venösen Abstromegebietes: - fleckige Blaufärbung der Extremität - Spannungsblasen - Verlust von Sensibilität und Motorik - Muskelödem mit Rigidität = irreveresibler Gewebsuntergang - unfünstige Prognose

25 Akuter Arterienverschluß Thromboemboliequellen 1. Linker VH/Ventrikel (80-90%): VHF, KHK, MCI, rheumatische Vitien 2. Aorta 3. Paradoxe Embolie Thromboembolielokalisationen Prinzipiell alle Arterien Supraaortale Äste Bifurkationen und natürliche Engen

26 Akuter Arterienverschluß Thromboembolie Diagnostik: - Feststellen des Ischämiesyndroms (6 x P Pratt) - Nachweis Emboliequelle - Verschlußlokalisation (puls, Duplex, MRA, ev. Angio) DD: arterielle Thrombose bei PAVK

27 Akuter Arterienverschluß Thromboembolie Faktor Zeit!! Eine komplette Extremitätenischämie führt in 6 8 Stunden zu einer irreversiblen Schädigung

28 Akuter Arterienverschluß Thromboembolie Therapie: 1. Abwendung der unmittelbaren Lebensgefahr (Schock, Herzversagen) 2. Beseitigung des Strombahnhindernisses 2. Ausschaltung der Emboliequelle

29 Akuter Arterienverschluß Thromboembolie Therapie: Beseitigung des Strombahnhindernisses 1. Konservativ: Lyse (rtpa*, Streptokinase) 2. Interventionell: Aspirationsembolektomie, lokale Lyse 3. Chirurgisch: Embolektomie * rekombinanter tissue-type Plasminogenaktivator (Alteplase)

30 Problemfelder: Akuter Arterienverschluß Thromboembolie Rezidivembolien Letalität 5 20 % Amputationsrate primär bzw. nach erfolgloser Therapie 20% Compartmentsyndrom: ausgeprägtes postischämisches Weichteilödem mit Druckschädigung peripherer Nerven, muskulärer Ischämie mit erneuter peripherer Perfusionsstörung Therapie Faszienspaltung

31 Akuter Arterienverschluß Thromboembolie Faszienspaltung

32 Akuter Arterienverschluß Thromboembolie Thromboembolektomie nach Fogarty

33 Akuter Arterienverschluß Embolie Thrombose Arteriospasmus Phlegmasia coerulea dolens Kompression der Arterie Aortendissektion

34 Akuter Arterienverschluß Thrombose Klinik oft protrahierter und nicht so ausgeprägt (Kollateralen) DSA, MR, CT-Angio Rekonstruktion des bestehenden Verschlusses

35 Akuter Arterienverschluß Arterielle Embolie Plötzliches Einsetzen Kontralateral unauffälliger Befund Häufig schwerste Ischämie Vorhandenene Emboliequelle (VHF) Arterielle Thrombose Bekannte PAVK Protrahierter Beginn Milderer Ischämiebefund Keine Emboliequelle Kontralateral schlechter Pulsstatus

36 Akuter Arterienverschluß

37 1. Verletzungen der Arterien 2. Akuter Arterienverschluß 3. Aortenaneurysmaruptur 4. Aortendissektion 5. Akute cerebrale Ischämie bei Stenose der A. carotis interna 6. Phlegmasia coerulea dolens

38 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

39 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

40 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

41 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

42 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

43 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

44 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas Offene Versorgung Interventionelle Versorung mit Endograft

45 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

46 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

47 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

48 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

49 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

50 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

51 Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas

52 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit