Ambulante Leistungserbringung am Krankenhaus

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1 Ambulante Leistungserbringung am Krankenhaus Prof. Dr. Reinhard Kiefer Neurologische Klinik Neurologische Praxis im MVZ Diakoniekrankenhaus Rotenburg (Wümme)

2 Problemlage in Deutschland besteht traditionell eine strenge Trennung zwischen stationärem und ambulantem fachärztlichem Leistungsangebot Zwangsschnittstelle und personelle Trennung zwischen stationärer und ambulanter fachärztlicher Versorgung Ambulant tätige Kassenärzte können ihre Patienten im Krankenhaus nicht weiterversorgen Stationär tätige Ärzte können die Nachsorge ihrer Patienten nicht selbst erledigen Überwindung der Sektorengrenzen nur für Privatpatienten

3 Neue und alte Möglichkeiten der ambulanten Leistungserbringung am Krankenhaus persönliche Ermächtigung eines Krankenhausarztes zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung Kassenarztpraxis am Krankenhaus, mit oder ohne stationäre Belegarzttätigkeit Beteiligung eines Krankenhausarztes an einer Kassenarztpraxis Medizinisches Versorgungszentrum im oder am Krankenhaus Ambulante Leistungserbringung am Krankenhaus nach Par. 116b SGBV Nutzung der Notfallambulanz des Krankenhauses Prästationäre Diagnostik innerhalb des DRG-Systems

4 Persönliche Ermächtigung Ermächtigung zur Mitarbeit in der kassenärztlichen Versorgung im Falle der Unterversorgung persönliche Leistungserbringung i.d.r. quartalsweise Überweisungsvorbehalt, oft fachärztlich Neuermächtigung i.d.r. alle 2 Jahre Vergütung nach EBM, reduzierte Grundpauschale, keine Fallwertbegrenzung

5 Kassenarztpraxis am Krankenhaus Räumliche Nähe, keine institutionalisierte Verknüpfung Vorteil insbesondere, falls keine Hauptabteilung vorhanden ist: - einfachere fachspezifische Mitbetreuung - einfacheres Konsiliarwesen Vorteile im Falle einer Belegarzttätigkeit Zusammenarbeit und gemeinsame Versorgungskonzepte nur bei entsprechenden Vereinbarungen (wie mit jeder anderen Facharztpraxis)

6 Vertragsarztänderungsgesetz erlaubt einem Krankenhausarzt, mit einem bestimmten Teil seiner Zeit ambulant kassenärztlich tätig zu sein erlaubt einem Kassenarzt, mit einem bestimmten Teil seiner Zeit im Krankenhaus tätig zu sein somit besteht die Voraussetzung für eine personelle Durchlässigkeit zwischen den Sektoren

7 Krankenhausarzt in der Kassenpraxis Kassenarzt am Krankenhaus Beteiligung oder Anstellung eines Krankenhausarztes an / in einer Kassenarztpraxis in Teilzeit oder eines Kassenarztes im Krankenhaus in Teilzeit erlaubt die parallele Tätigkeit in Praxis und Krankenhaus Arbeitszeitmodelle könnten schwierig sein Problem der Kontinuität der Krankenversorgung insbesondere im stationären Bereich bei räumlicher Trennung der Betriebsstätten

8 Medizinische Versorgungszentren im oder am Krankenhaus (1) im Prinzip gleiche Situation wie zuvor allerdings u. U. gemeinsame Trägerschaft und enge räumliche Nähe möglich gemeinsame apparative Ausstattung möglich erlaubt je nach Trägerschaft sektorübergreifende stationäre und ambulante Patientenbetreuung durch den selben Arzt u.u. nur ein Arbeitsvertrag für beide Sektoren erforderlich Angebot eines besonders attraktiven Arbeitsumfelds im Wettbewerb um Fachärzte Angebot einer sektorübergreifenden Weiterbildung im Wettbewerb um junge Ärzte

9 Medizinische Versorgungszentren im oder am Krankenhaus (2) Vergütung nach EBM mit festem durchschnittlichem Fallwert, auch für Spezialsprechstunden Herausforderungen: - komplexe Organisation - komplexe Kostentrennung - spezielle Patientenerwartungen Keine Nutzung der Krankenhausressourcen aus dem MVZ heraus (anders als bei 116b-Ambulanzen)

10 Ambulante Leistungserbringung am Krankenhaus nach Par. 116b SGBV ermöglicht die umfassende, fachübergreifende und kontinuierliche ambulante Betreuung eines Kranken beschränkt auf bestimmte Krankheitsgruppen Zulassung erforderlich gebunden an bestimmte Voraussetzungen, die vom G-BA festgelegt sind - Qualifikation - Strukturelle Voraussetzungen - Mindestmengen u.a. Vergütung nach EBM, keine durchschnittliche Fallwertgrenze

11 Nutzung der Notfallambulanz primär zuständig für akute Notfälle ist der kassenärztliche Notdienst dient im Prinzip der Klärung akut bedrohlicher Krankheitsbilder, die vom kassenärztlichen Notdienst nicht hinreichend sicher beurteilt werden können gerne auch benutzt als Ersatz für überlaufende Facharztpraxen (sehr schlecht) vergütet nach EBM in der Regel keine Zusatzdiagnostik möglich keine Planbarkeit kein geeignetes Instrument der sektorübergreifenden Versorgung

12 Prästationäre Untersuchung innerhalb des DRG-Systems dient im Prinzip der Klärung der stationären Behandlungsnotwendigkeit oder der Vorbereitung eines (längeren) stationären Aufenthalts Ermöglicht die ambulante Untersuchung eines Patienten durch einen Krankenhausarzt Pauschale Vergütung innerhalb des DRG-Systems Keine Wiedervorstellung / Nachbehandlung möglich keine Vernetzung / Überweisung möglich

13 Konsequenzen für die ärztliche Weiterbildung (1) Weiterbildung findet überwiegend stationär statt Wesentliche Krankheitsbilder der Neurologie werden überwiegend ambulant behandelt Wesentliche Therapieentscheidungen insbesondere bei chronisch Kranken werden ambulant getroffen Dies betrifft auch komplexe Entscheidungen (z.b. Natalizumab, Enzymersatztherapie, differenzierte Immuntherapie u.a.) Rein stationäre Weiterbildung geht mit strukturellen Defiziten einher

14 Konsequenzen für die ärztliche Weiterbildung (2) Neue Versorgungsformen mit sektorübergreifenden medizinischen Angeboten ermöglichen die Exposition junger Ärzte mit ambulanten klinischen Inhalten, ohne die Stelle wechseln zu müssen ermöglichen eine bessere techniscvhe Weiterbildung (insbes. EMG) ermöglichen die Weiterbildung in Spezialgebieten ermöglichen somit eine breitere Weiterbildung und bereiten besser auf eine spätere ambulante Tätigkeit vor

15 Probleme der sektorübergreifenden Weiterbildung Bislang bei Praxen / MVZ keine gemeinsame Weiterbildungsstätte ambulant / stationär möglich somit weiter Wechsel der Weiterbildungsstätte bei Rotation in die Praxis / ins MVZ Weiterbildung in Ermächtigungssprechstunde nicht möglich / erlaubt Weiterbildung in 116b-Sprechstunde beschränkt auf wenige Krankheitsbilder und umstritten Im sektorübergreifenden Modell mit Praxis / MVZ Problem der Diskontinuität für die Weiterbildung in Spezialgebieten dennoch klares Überwiegen der Vorteile und Chancen