Diakonie Sozialdienste GmbH - Eingliederungshilfe Wichernstrasse 40, Siegen Betriebsstätte:

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1 FB Erstkontakt Vertragsabschluss Bewerbungsbogen Diakonie Sozialdienste GmbH - Eingliederungshilfe Wichernstrasse 40, Siegen Betriebsstätte: Stationäres AHF Haus AWG Einzelwohnen Seb.-Kneipp.Str.5, Hohler Weg 15, Bad Laasphe Siegen Haus Klotzbach Kirchstraße 17a, Neunkirchen Haus Euelsbruch Eva von Tiele-Winckler Str Freudenberg Bewerbungsbogen Bitte füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig aus und senden Sie ihn mit Ihrer Bewerbung zurück. Der Fragebogen enthält Angaben, die für die Bearbeitung Ihrer Bewerbung für uns notwendig sind. Bitte nur dann ankreuzen, wenn die Angabe zutreffend ist. Persönliche Angaben Name Geburtsdatum Heimatanschrift Vorname Geburtsort Kreis Konfession Bundesland Familienstand ggf. derzeitige gesetzliche Betreuung besteht Bereiche: Aufenthaltsbestimmung Gesundheitssorge Vermögenssorge Gesetzlicher Betreuer / Mobil / FAX entsendende Einrichtung / Bewerberempfehlung Bitte geben Sie an, auf wessen Vorschlag hin Sie sich in unserer Einrichtung bewerben oder welche Stelle Sie bisher betreut hat (oder lassen Sie ggf. das Feld rechts abstempeln): Rentenversicherung Zuständiger Versicherungsträger Vers. Nr.

2 Krankenversicherung Versicherung Zuständige Geschäftsstelle Vers. Nr. freiwilliges Mitglied zuzahlungsbefreit nicht krankenversichert ggf. mitversichert bei Zuständiges Sozialamt Sozialamt Aktenzeichen Krankengeldbezug bis Sachbearbeiter bisher zuständige Agentur für Arbeit / ARGE Arbeitsamt/ARGE BG Nr. Sachbearbeiter Ausbildung / Beruf Besuchte Schulart Schulabschluss Im Jahr Berufsausbildung / Studium zum Abschluss Im Jahr Zur Berufstätigkeit Tätigkeit Arbeitgeber / Firma von bis Kontaktpersonen / wichtige Adressen Bitte geben Sie hier die en von Eltern und Geschwistern an und nennen Sie uns auch andere Personen, die für Ihre Rehabilitation eine Rolle spielen (z.b. gute Bekannte, Lebenspartner, Betreuer): Name Funktion / Beziehung Tel. Nr.

3 Erkrankungen Diagnosen... gestellt durch Wenn Sie möchten, können Sie uns hier weitere Informationen über Verlauf und Erscheinungsbild Ihrer Erkrankung geben behandelnder Arzt derzeit behandelnder Arzt bzw. Stationsarzt Bei Klinikpatienten Hausarzt / bisher behandelnder Facharzt Anfallsleiden / Abhängigkeiten Besteht / bestand ein Anfallsleiden? nein ja, und zwar Welche Art von Suchtmitteln werden oder wurden von Ihnen konsumiert? (Alkohol, legale oder illegale Drogen, Medikamente, sonstige Suchtmittel) Suchtmittel abhängig seit Bestehen Infektionskrankheiten? nein ja, und zwar derzeit abstinent, seit (Zum Schutz unserer Bewohner und Mitarbeiter ist es wichtig, Informationen über bestehende Infektionskrankheiten zu erhalten. Zur Aufnahme ins Wohnheim muss eine ärztliche Bescheinigung gem. 34 Abs.4 InfSchG vorliegen) Medikation Bitte geben Sie an, welche Medikamente Sie derzeit einnehmen: Medikament morgens mittags abends nachts Bemerkung ggf. Depotmedikation Medikament Dosis Intervall

4 Stationäre / ambulante Behandlungen / Reha-Maßnahmen (z.b. ambulante oder stationäre Langzeittherapien) Art der Maßnahme Einrichtung / Ort von bis Bei Reha-Maßnahmen oder früheren Heimaufenthalten: Kostenträger Finanzielle Verhältnisse (freiwillige Angabe) Aktenzeichen Einkünfte (z.b. Lohn, Rente, Arbeitslosengeld, ALG II) oder Vermögen (z.b. Sparguthaben, Wertpapiere): Art Bei regelmäßigen Einkünften monatl. Höhe in Bei Vermögen Gesamthöhe in es bestehen Schuldverhältnisse es wurden Schuldenregulierungsmaßnahmen eingeleitet

5 Anlage 1 Merkblatt zur Aufnahme ins Haus Euelsbruch An Ihrem Aufnahmetag bringen Sie bitte Folgendes (falls vorhanden) mit ins Wohnheim: Unterlagen: o Personalausweis o Kopie der Betreuungsurkunde o Krankenversichertenkarte o Befreiungskarte/ Quittungen über Zuzahlungen (Praxis-/ Rezeptgebühr) o Schwerbehindertenausweis o Impfpass o Allergiepass o GEZ- Befreiung o Arztberichte ausgefüllt müssen sein: o Ärztliches Zeugnis (bzgl. Tuberkulose, siehe Anlage 2) außerdem: o einnahmepflichtige Medikamente o benötigte Hilfsmittel Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass das ärztliche Zeugnis zwingend spätestens am Tag der Aufnahme vorliegen muss! Andernfalls müssen wir leider von einer Aufnahme absehen.

6 Anlage 2 ÄRZTLICHES ZEUGNIS (gem. 36 Abs. 4 Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen, IfSG) Hiermit kann bestätigt werden, dass bei Herrn/ Frau: geb. am: keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose vorhanden sind. Ort, Datum Unterschrift, Stempel des Arztes Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass das ärztliche Zeugnis zwingend spätestens am Tag der Aufnahme vorliegen muss! Andernfalls müssen wir leider von einer Aufnahme absehen. Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen, IfSG (...) 36 Einhaltung der Infektionshygiene (...) (4) 1Personen, die in ein Altenheim, Altenwohnheim, Pflegeheim oder eine gleichartige Einrichtung im Sinne des 1 Abs. 1 bis 5 des Heimgesetzes oder in eine Gemeinschaftsunterkunft für Obdachlose, Flüchtlinge, Asylbewerber oder in eine Erstaufnahmeeinrichtung des Bundes für Spätaussiedler aufgenommen werden sollen, haben vor oder unverzüglich nach ihrer Aufnahme der Leitung der Einrichtung ein ärztliches Zeugnis darüber vorzulegen, dass bei ihnen keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose vorhanden sind. 2Bei Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft für Flüchtlinge, Asylbewerber oder in eine Erstaufnahmeeinrichtung des Bundes für Spätaussiedler muss sich das Zeugnis bei Personen, die das 15. Lebensjahr vollendet haben, auf eine im Geltungsbereich dieses Gesetzes erstellte Röntgenaufnahme der Lunge stützen; bei erstmaliger Aufnahme darf die Erhebung der Befunde nicht länger als sechs Monate, bei erneuter Aufnahme zwölf Monate zurückliegen. 3Bei Schwangeren ist von der Röntgenaufnahme abzusehen; stattdessen ist ein ärztliches Zeugnis vorzulegen, dass nach sonstigen Befunden eine ansteckungsfähige Lungentuberkulose nicht zu befürchten ist Abs. 4 gilt entsprechend. 5Satz 1 gilt nicht für Personen, die weniger als drei Tage in eine Gemeinschaftsunterkunft für Obdachlose aufgenommen werden. 6Personen, die nach Satz 1 ein ärztliches Zeugnis vorzulegen haben, sind verpflichtet, die für die Ausstellung des Zeugnisses nach Satz 1 und 2 erforderlichen Untersuchungen zu dulden. 7Personen, die in eine Justizvollzugsanstalt aufgenommen werden, sind verpflichtet, eine ärztliche Untersuchung auf übertragbare Krankheiten einschließlich einer Röntgenaufnahme der Lunge zu dulden. (...)