Wer ist der sozialmedizinisch schwierige Patient aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht?

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1 Wer ist der sozialmedizinisch schwierige Patient aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht? Fallbeispiele aus dem klinischen Alltag Dr. Joachim John

2 Was heißt sozialmedizinisch schwierig? schwierig zufrieden zu stellen schwierig zu reintegrieren schwierig zu beurteilen

3 Was heißt orthopädisch-rheumatologische Sicht? Rheuma verschleissbedingt entzündungsbedingt weichteilbedingt

4 Der schwierig zufrieden zustellende Patient aus sozialmedizinischer Sicht am Beispiel eines Patienten mit Rheumatoider Arthritis

5 Rheumatoide Arthritis häufigste entzündlich rheumatische Erkrankung Prävalenz 0,5-0,8 %, in der BRD ~ Vor der Therapie mit Biologicals hohe sozioökonomische Bedeutung: Erwerbunfähigkeitsrente < 5 Jahre Dauer 12% 5-10 Jahre Dauer 22 % > 10 Jahre Dauer 40 % Sozialmedizinische Bewertung: Entzündungsaktivität klinisch, laborchemisch, radiologisch Stadium der Funktionseinschränkung Mit den neuen Therapeutika gut zu beeinflussen, bis hin zur völligen Remission

6 Der schwierig zufrieden zustellende Patient aus sozialmedizinischer Sicht 45 jährige Frau, vollschichtig berufstätig als Verwaltungsangestellte auslaufende befristete Zeitrente leidet an einer Rheumatoiden Arthritis seit 3 Jahren sieht sich weiter erwerbsunfähig wegen Schmerzen in den Händen In der Untersuchung keine Gelenkschwellung/ keine Funktionsstörung keine neurologische Symptomatik, keine affektive Störung laborchemisch positiver Rheumafaktor, keine Entzündung radiologisch keine entzündlichen Zeichen vordergründig Krankheitsbewältigungsstörung Wie lautet die sozialmedizinische Beurteilung aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht?

7 Der schwierig zufrieden zustellende Patient Wie lautet die sozialmedizinische Beurteilung aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht? vollschichtige Leistungsfähigkeit in der letzten Tätigkeit und auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt Folge? Beschwerdebrief beim Kostenträger Rufschädigung im Internet unvermeidbar!

8 Der schwierig zufrieden zustellende Patient Kann der sozialmedizinisch beurteilende Kliniker den Konflikt mit dem schwierig zufrieden zustellenden Rehabilitanten suchen?

9 Der schwierig zu reintegrierende Patient aus sozialmedizinischer Sicht am Beispiel eines Patienten mit Chronischen Rückenschmerzen

10 Chronische Rückenschmerzen unspezifisch Häufig. Krankheitsbild in der orthopäd. Rehabilitation Die meisten Patienten haben einen Bandscheibenvorfall ohne neurologische Symptomatik Sozialmedizinische Bewertung: Leichte bis mittelschwere Tätigkeit nicht ständig gebückt, nicht ständig über Kopf, nicht mit häufigen Rumpfdrehungen einhergehend, ohne ungeschützte Exposition gegenüber Kälte, Nässe, Wind, vollschichtig Berufskrankheit Nr 2108 Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten

11 Der schwierig zu reintegrierende Patient aus sozialmedizinischer Sicht 45 jähriger Maurer, arbeitet in einer Baufirma mit 3 Mitarbeitern, Seit 6 Monaten krank geschrieben wegen chronischer Rückenschmerzen In der Untersuchung Zuordnung der Symptomatik zu den Zwischenwirbelgelenken keine neurologische Symptomatik, keine affektive Störung laborchemisch keine Entzündung radiologisch Beschreibung eines Bandscheibenvorfalls L5/S1 nach Meinung des Radiologen auf Nervenwurzeln drückend Wie lautet die sozialmedizinische Beurteilung aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht?

12 Der schwierig zu reintegrierende Patient Wie lautet die sozialmedizinische Beurteilung aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht? Letzte Tätigkeit nicht mehr zumutbar, mit Einschränkungen vollschichtige Leistungsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt Folge? LTA Leistungen nicht sicher umsetzbar: drohende Kündigung? Rehabilitant geht wieder arbeiten, um Arbeitsplatz zu erhalten unbefriedigend!

13 Der schwierig zu reintegrierende Patient Kann die berufliche Rehabilitation so optimiert werden, dass Rehabilitanten sicherer an einem leidensgerechten Arbeitsplatz integriert werden können?

14 Der schwierig zu beurteilende Patient aus sozialmedizinischer Sicht am Beispiel eines Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom

15 Fibromyalgie-Syndrom Ganzkörperschmerz des Muskel-Sehnenapparates mit multiplen Befindlichkeitsstörungen ohne fassbaren Organbefund Prävalenz 1-2%, Frauen:Männer 4-6:1 Sozialmedizinische Bewertung: leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ohne Überlastung der Muskulatur (keine einseitige Tätigkeiten in ungünstiger Körperhaltung, keine Exposition gegenüber Kälte, Nässe, Wind) ohne besondere Stressbelastung sind vollschichtig möglich Eine weitergehende Einschränkung muss psychisch begründbar sein, z.b. höhergradige Depression

16 Der schwierig zu beurteilende Patient aus sozialmedizinischer Sicht 54 jährige Frau, vollschichtig berufstätig als Kassiererin seit 4 Monaten arbeitsunfähig leidet an einem Ganzkörperschmerz seit 20 Jahren sieht sich jetzt erwerbsunfähig wegen der Schmerzen mit Teilhabeverlust In der Untersuchung generalisierter Druckschmerz aller Strukturen des Bewegungsapparates, keine Funktionsstörung, multiple Befindlichkeitsstörungen alle apparativen Untersuchungen unauffällig, keine höhergradig affektive Störung Wie lautet die Diagnose?

17 Der schwierig zu beurteilende Patient Fibromyalgie-Syndrom? Diagnose Modifiziert nach ACR (1990): Ganzkörperschmerz mehr als 3 Monate anhaltend Nachweis generalisiert druckschmerzhafter Sehnenansätze und negativer knöcherner Referenzpunkte mindestens 3 von 18 erfragten Befindlichkeitsstörungen Nach der S3 Leitlinie der AWMF (2008): Zuordnung der Schmerzen zum Muskelsehnenapparat nicht mehr gefordert!! Abgrenzung Fibromyalgie chronisches Schmerzsyndrom?

18 Der schwierig zu beurteilende Patient Fibromyalgie-Syndrom sozialmedizinische Beurteilung bisher: Es besteht eingeschränkte Belastbarkeit für Muskulatur und Sehnen und für die Psyche zukünftig: Nur noch Einschränkung der Psyche zu berücksichtigen? Grundlage der Bewertung: psychiatrische/psychologische Untersuchung Bewertung des Teilhabeverlustes anhand von Patientenangaben schwierig!

19 Der schwierig zu beurteilende Patient Gibt es für eine nicht psychosomatische Rehabilitationsklinik valide Instrumente die psychische Leistungsfähigkeit sozialmedizinisch sicherer zu bewerten?

20 Lösungsansatz aus Sicht des Klinikers Der Patient, der schwierig zufriedenzustellen ist, zu reintegrieren ist, zu beurteilen ist, bedarf der Weiterentwicklung der medizinisch/beruflichen Rehabilitation Dies ist auch die Zielsetzung diesesmbo-symposiums!