Vorlesung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie -Psychophysiologie / Herz-Kreislauf-Erkrankungen -
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- Juliane Kappel
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1 Vorlesung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie -Psychophysiologie / Herz-Kreislauf-Erkrankungen - Prof. Dr. med. Christoph Herrmann-Lingen Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Folien unter: Psyche und Herzkrankheit Psyche Risikoverhalten Angst, veg. Arousal Psychophys. Effekte KHK, Infarkt funktionelle Herzbeschwerden Angst, veg. Arousal Depression Tod Psyche
2 Fallbeispiel Herr S. 50-jähriger Tankwart, Verheiratet, drei Töchter Seit 2001 thorakale Beschwerden Arztkontakte vermieden, Risikofaktoren nicht kontrolliert, weiter beruflich verausgabt ( unentbehrlich ) bei geringer Gegenleistung, famil. Konflikte Feb akuter Hinterwandinfarkt Herr S.: Biografische Befunde Mutter 4 J. lang schwer krebskrank, im 12. Lj. des Pat. verstorben, vom Pat. noch vermisst. Vater wenig emotional, nur Leistung zählt ; nach Infarkt verständnislos/entwertend ( fauler Hund! ) Ausbildung zum Autoschlosser, immer zuletzt lange unterwertig gearbeitet ( nur malochen, malochen ) Affektausdrucks- und Impulskontrollstörung (viel habitueller Ärger, wiederholte Wutausbrüche, übermäßiges Essen, Alkoholabhängigkeit)
3 Drei Fälle von Angina pectoris (Black S 1816) primäre und eigentliche Ursache: Verknöcherung der Koronarien mit fülligem Habitus und subkutaner Fettansammlung verbunden mächtig verderblicher Einfluss starker seelischer Emotion oder deprimierender Leidenschaft : Auslösung durch Trennungsschmerz, Trauer über Verlust von Angehörigen oder Gefängnisstrafe
4 Lampenfieber und Herzfrequenz Vortrag HF/S/min HF/S/min :29:37 09:59:37 10:29:37 10:59:37 11:29:37 Zeit: 11:47:25.8 HF: 71 S/min Zeit Studentengespräch und Blutdruck Studentengespräche Gruppentherapie
5 Psychophysiologische Stresstestung Simulation alltäglicher Stressbelastungen (à 5 min.) : 1. Anspannung (Rechentest): Fehlerfrei rückwärts zählen (-13 bzw. -7) unter Zeitdruck 2. Ärger (Ironson-Anger-Recall): Erinnern und detailliertes Schildern einer ärgerlichen Situation und damit verbundener Emotionen 3. Spontane Entspannung (15 min.) 4. Taktatmung 6/min. Herzfrequenz und Cardiac Index nach Testphase bei unterschiedlichen Personen Herzfrequenzverlauf (1/min.) Verlauf Cardiac Index (l/(min*m²)) 120 4, , , HR Hr Sch Htx HR Hr R KHK HR Hr M somatoform HR Hr K Student 1,5 1 0,5 0 CI Hr Sch Htx CI Hr R KHK CI Hr M somatoform CI Hr K Student Takt6/min Rechnen Pause Ärger 10'nach Takt6/min Rechnen Pause Ärger 10'nach
6 Blutdruck nach Testphase bei unterschiedlichen Personen Verlauf diast. Blutdruck (mmhg) Verlauf syst. Blutdruck (mmhg) Takt6/min Rrdiast Hr Sch Htx Rrdiast Hr R KHK Rrdiast Hr M somatoform Rrdiast Hr K Student Rechnen Pause Ärger 10'nach Takt6/min Rechnen Rrsyst Hr Sch Htx Rrsyst Hr R KHK Rrsyst Hr M somatoform Rrsyst Hr K Student Pause Ärger 10'nach Erdbeben als Auslöser plötzlicher KHK-Todesfälle (Leor J et al., NEJM 1996)
7 Arrhythmische Ereignisse bei ICD- Patienten vor und nach dem (Steinberg et al., JACC 2004) Infarktauslöser nach Geschlecht (Metaanalyse 17 Studien; Čulić Vet al., Int J Cardiol 2005)
8 Stress-Kardiomyopathie (Sharkey SW, Circulation 2005; Wittstein IS, NEJM 2005) Auslöser: Schwerer akuter emotionaler Stress Überwiegend bei Frauen > 50 J. Akut lebensbedrohlich mit LVEF 20-30%, typisches Tako-tsubo -Kontraktionsmuster Kein Infarkt, keine typ. Myokarditis Assoziiert mit massiv erhöhten Katecholaminspiegeln Stress-Kardiomyopathie Auslösende Ereignisse (nach Sharkey SW, Circulation 2005; Wittstein IS, NEJM 2005) (drohender) Tod des Partners/Jahrestag Tod anderer nahestender Personen Emotionales interpersonelles Ereignis (Konflikt, Trennung, Überraschung) Eig. Erkrankung, Unfall, med. Behandlung Gewalt-/Missbrauchserfahrung Soziale Frustation (z.b. beruflich, finanziell) 7% 29% 24% 22% 5% 15%
9 Stress-Kardiomyopathie EKG-Beispiele II Wittstein IS NEJM 2005 Stress-Kardiomyopathie : Restitutio ad integrum in 1-4 Wo. Akutphase Erholung Sharkey SW, Circulation 2005
10 INTER-HEART: Relevanz koronarer Risikofaktoren für Infarktentstehung N=29 972; Yusuf S et al., Lancet 2004; 364(9438): Risikofaktor Anteil der hierdurch mitbedingten Infarkte Lipoproteinmuster ApoB/ApoA % Aktives Rauchen 35.7 % Psychosoziale Faktoren / Stress 32.5 % Abdominelle Adipositas 20.1 % Hypertonus 17.9 % Nicht täglich Obst / Gemüse 13.7 % Bewegungsmangel 12.2 % Diabetes 9.9 % Alkoholkonsum 6.7 % Gesamt 90.4 % Depression als Koronar-Risikofaktor (Ladwig, Erazo und Rugulies, 2003) Relatives KHK-Risiko Depressiver Anda 1993 Aromaa 1998 Barefoot 1996 Ferketich 2000 (w) Ferketich 2000 (m) Ford 1998 Mendes de Leon 1998 (w) Mendes de Leon 1998 (m) Pratt 1996 Schwartz 1998 Sesso 1998 Wassertheil-Smoller 1996 Whooley 1998 Gesamt
11 Relatives Risiko (adjustierte Odds Ratio) für KHK nach Kindheitsbelastungen N=17 337; Dong M et al. Circulation 2004; 110: Kindheitserfahrung EmotionalerMissbrauch(n=1829) Körperl. Misshandlung (n=4912) SexuellerMissbrauch (n=3586) HäuslicheGewalt (n=2201) PsychischeKrankheit (n=3359) Substanzabusus(n=4655) Kriminalität (n=809) Elterl. Ehekonflikte (n=4031) Emot. Vernachlässigung(n=1256) Körperl. Vernachlässigung (n=836) Rel. KHK-Risiko Genetik, frühe Interaktion und Stressanfälligkeit (Anisman H et al., Int J Dev Neurosci. 1998;16:149-64) Kinder Pflegemütter Spätere Entwicklung Genetisch stressanfällig Genetisch stressanfällig Genet. nicht nicht stressanfällig Glucocort.-Rezeptor Stress-sensitiv Glucocort.-Rezeptor Wenig Wenig Stress-sensitiv Genet. Genet. nicht nicht stressanfällig Genetisch stressanfällig Genet. Genet. nicht nicht stressanfällig z.t. z.t. Stress-sensitiv (erlernt) Nicht Nicht Stress-sensitiv
12 Psychophysiologische Mechanismen und Herzkrankheit Autonome Herz-Kreislauf-Regulation Psychische Einflüsse auf autonomes Nervensystem Psychische Einflüsse auf weitere kardiovaskuläre Funktionen Rhythmus Störungen? 900 msec 900 msec 900 msec 900 msec
13 Variation der RR-Intervalle 1,1 1,0,9,8,7 RR_INT,6,5,4 0 1 Rechnen 3 Ärger Gehen Ruhephase MIN_KUM Herzfrequenzvariabilität (HRV) und koronare Herzkrankheit Meilenstein-Studien Effekt der respiratorischen Sinusarrhythmie auf die Prognose nach Myokardinfarkt (Wolf MW et al. 1978) Reduzierte Herzfrequenzvariabilität erhöhte Postinfarkt-Mortalität (Kleiger RE et al. 1987) Niedrige Herzfrequenzvariabilität erhöhte KHK-Inzidenz bzw. Mortalität (Dekker JM et al. 2000)
14 Zustände mit eingeschränkter Herzfrequenzvariabilität Arterieller Hypertonus Diabetes Mellitus Zustand nach Myokardinfarkt Herzinsuffizienz Stress, Angst, Depression Herzinfarkt = Ich-Infarkt
15 Herr S.: Befunde und Verlauf nach Infarkt Akut PTCA/Stent in großen subtotal stenos. PLA(Cx) RIVA langstreckig 75%, RD3 95% im Abgang, prox. RCA 50-60%; Echo: LVEF 58%, AI I, MI I In Reha persistierende Bel.-AP, aber b. neg. Ergo bis 225 W und ungünstiger Anatomie keine Re-Intervention versucht Aussagen des amb. Kardiologen: notfalls müssen Sie in Rente gehen wenn Sie Pech haben, können Sie hier aus der Tür gehen und tot umfallen 3 Mon. nach Infarkt auf Drängen der Frau Vorstellung PSOM Psychosomatische Diagnosen Mittelgradigedepressive Episode (F32.1) Sekundäre Herzphobie (F40.2) Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) V.a. psychische Mitbeteiligung bei KHK (F54) Alkoholabhängigkeit (F10.20), seit 1998 abstinent Nikotinabusus (F17.1), seit Infarkt abstinent
16 Psychodynamische Hypothesen Herr S. Famil. Prägung (Leistungsdruck, früher Verlust der Mutter) Selbstwertinstabilität, kompens. Risikoverhalten, Stress Infarkt Kardiologe: Rente persist. AP Todesgefahr Sek. Herzangst, Vermeidung Verlust von körperl. Integrität Leistungsfähigkeit, Lebensqualität Selbstwertzweifel, Depression Hemmung des Aggressionsausdrucks, Wendung gegen das Selbst Häufigkeit von Befindlichkeitsstörungen bei Infarktpatienten Mindestens 50% Angst 40-50% Depressionen, davon 15-20% schwer
17 Folgen von Angst und Depression bei Infarktpatienten I (Herrmann-Lingen und Buss, VAS 2002) Mehr Herzbeschwerden Weniger Aktivität Schlechteres Reha-Ergebnis Weniger Rauch-Abstinenz Weniger Stress-Abbau Schlechtere Lebensqualität Folgen von Angst und Depression bei Infarktpatienten II (Herrmann-Lingen und Buss, VAS 2002) Mehr Arztbesuche und kosten Mehr Untersuchungen Mehr Frühberentungen Mehr Komplikationen Früherer Tod (Risiko verdoppelt!)
18 Prognostisch bedeutsame Wirkmechanismen der Depressivität Depressivität führt zu Thrombozyten- und Gerinnungsaktivierung Herzfrequenzvariabilität Arrhythmien Proinflammatorischen Effekten Gestörter Vasomotorik Ischämie Risikoverhalten Psychotherapie bei KHK-Patienten -welche Indikation?? KHK = psychophysiologische Störung? Psychophysiologische Sekundärpr rprävention KHK = verhaltensbedingte Störung? Psychoedukation/ / Verhaltensmodifikation KHK = psychischer Stressor? Förderung der Krankheitsbewältigung Therapie psychischer Komorbidität? Psychotherapie i.e.s.
19 Angina Management Programme für KHK-Patienten Lewin B et al., Br J Cardiol 2 (1995), Vormittage innerhalb von 8 Wochen: Maßvolles Bewegungstraining Stressbewältigungs- und Entspannungstraining Psychotherapie: Umgang mit negativen Emotionen und hypochondrischen Befürchtungen Information und Verhaltensänderung Angina Management Programme Lewin B et al., Br J Cardiol 2 (1995), Angina-Episoden / Wo Wartegruppe Therapiegruppe Baseline Therapie1 Therapie2 Follow-up
20 Angina Management Programme weitere Ergebnisse (Lewin, J Psychosom Res 1997) Subj. Beeinträchtigung 72% Belastungstoleranz +57% ACVB-Indikation 50% Inhalte von Stressbewältigungstrainings und Psychoedukation Entspannungsübungen (Atemübungen, progressive Relaxation) (Gruppen-)Gespräche zum Umgang mit negativen Emotionen bzw. Stress (kognitiv-behavioral / supportiv) Verhaltensinstruktionen (individuell / Gruppe) zu Gesundheitsverhalten und Risikofaktor- Modifikation
21 Therapieeffekte auf Stress-induzierte myokardiale Ischämiereaktion bei KHK-Pat. (Blumenthal JA et al., JAMA 2005) N=96 Effekte psychosozialer Interventionen bei KHK-Patienten (Metaanalysen von Linden et al und Dusseldorp et al. 1999) Abnahme der Morbidität (z.b. Reinfarkte) um 20-46% Abnahme der Mortalität um 23-41%
22 Comprehensive Cardiac Care Integrierte biopsychosoziale Versorgung von Herzpatienten entsprechend dem jeweiligen Krankheitsstadium, idealerweise unter Einbeziehung des Lebenspartners Comprehensive Cardiac Care Vorgehen in der Praxis Kardiologische Diagnostik + Anamnese + Fragebogenscreening (z.b. HADS) psych. Symptome? psychosoziale Belastungen? körperlich unzureichend erklärte Herzbeschwerden? rein funktionell psycho-somatisch rein somatisch Psychosomat. Grundversorgung, ggfs. symptomatische Medikation Ggfs. weiterführende Psychodiagnostik Ausführliche Information + Beratung + Kardiologische Behandung, Rehabilitation etc. (incl. Psychoedukation) Antidepressivum Bewegungstherapie Fach-Psychotherapie ambulant / stationär
23 Zusammenfassung Stress und Depression erhöhen kardiales Risiko Effekte über Verhaltenseinflüsse und physiologische Mechanismen (z. B. ANS) Herzkrankheit als Stressor mit prognostisch ungünstigen psychischen Folgeproblemen Ganzheitliche Behandlung notwendig
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