5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 1. Eine Informationsbroschüre für Patienten und Angehörige

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1 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 1 Die Porphyrien Eine Informationsbroschüre für Patienten und Angehörige Prof. Dr. Jorge Frank, Maastricht/Niederlande Prof. Dr. Alfred Hellstern, Frankfurt/Main

2 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 2 Vorwort: Bei den Porphyrien handelt es sich um seltene, wenig bekannte Erkrankungen. Dies führt dazu, dass Porphyrien entweder gar nicht diagnostiziert werden oder aber zu selten bzw. sehr spät. Patienten haben oftmals jahrelange Odysseen hinter sich, bevor die richtige Diagnose gestellt wird. Ist die Diagnose dann gestellt, bleiben meist eine Reihe von Fragen offen oder unbeantwortet. Was ist das für eine Erkrankung? Muss ich meine Lebensführung ändern? Muss ich zukünftig die Einnahme aller Medikamente vermeiden? Bin nur ich alleine von dieser Erkran - kung betroffen oder gibt es auch noch andere Leidensgefährten, womöglich in der eigenen Familie? Diese Broschüre wurde in Zusammenarbeit mit der Europäischen Porphyrie Initiative (EPI), mit dem Ziel verfasst, die Erkrankung Porphyrie für Patienten und Familienangehörige verständlicher zu machen und akute Attacken zu verhindern bzw. adäquat zu behandeln. Darüber hinaus be - müht sich EPI auch um aktuelle Informationen für Ärzte, die Porphyrie-Patienten betreuen, und unterstützt medizinische Forschung auf diesem Gebiet. Das Ver - fassen dieser Broschüre wurde von Orphan Europe unterstützt. Aachen im April 2005 Prof. Dr. Jorge Frank, Akademisches Krankenhaus Maastricht Überarbeitet im April 2009 Prof. Dr. med. Alfred Hellstern, Bürgerhospital Frankfurt am Main

3 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 3 Inhaltsverzeichnis 1. Was ist eine Porphyrie? 2. Die unterschiedlichen Porphyrie-Formen 3. Was ist eine akute Porphyrie? 4. Was ist eine akute Porphyrie-Attacke? 5. Wie und wann wird eine akute Porphyrie bzw. eine Porphyrie-Attacke diagnostiziert? 6. Behandlung akuter Porphyrie-Attacken 7. Wie wird eine akute Porphyrie-Attacke ausgelöst? 8. Wie kann man das Risiko einer akuten Porphyrie-Attacke verringern? 9. Wie wird eine akute Porphyrie vererbt? 10. Risiko für Anlageträger? 11. Familienuntersuchungen 12. Spezielle Probleme 13. Spezielle Informationen für Frauen mit akuter Porphyrie 14. Hautsymptome bei akuter Porphyrie 15. Schlussfolgerung 16. Klinische Porphyriezentren und Speziallabore 17. Selbsthilfegruppen 18. Autoren 3

4 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 4 1. Was ist eine Porphyrie? Bei den Porphyrien handelt es sich um eine Gruppe vorwiegend genetisch (erblich) bedingter Erkrankungen, denen eine Störung der Häm-Biosynthese zu grunde liegt. Am Ende dieser Stoffwechselkette steht das Endprodukt Häm, das im menschlichen Körper für den Sauerstofftransport (roter Blutfarbstoff Hämoglobin) und zahlreiche lebenswichtige Stoffwechselprozesse (sogenannte Atmungskette) benötigt wird (Abb. 1). modifiziert nach Frank J Abb. 1: Die Häm-Stoffwechselkette; eine Funktionsstörung des Enzyms (mittlere Spalte) kann zu einer spezifischen Porphyrie-Form (blau/weiß unterlegte Rechtecke) führen Die Bildung des Häms ist ein sehr komplexer Vorgang, der in mehreren aufeinanderfolgenden Schritten (sog. Häm-Biosynthese) abläuft. Hierbei kommt es unter Einfluss verschiedener Eiweißmoleküle, die chemischen Reaktionen in den menschlichen Zellen katalysieren (sog. Enzyme), zur kettenhaft aufeinanderfolgenden Bil - dung verschiedener Stoffwechselzwischenprodukte (sog. Porphyrine und Porphy - rinvorläufer). Alle Enzyme innerhalb dieser Stoffwechselkette werden durch gleichnamige spezifische Abschnitte innerhalb der Erbsubstanz (sog. Gene) kodiert, die allesamt sehr gut charakterisiert sind. 4

5 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 5 Eine Veränderung der Erbsubstanz (sog. Mutation) innerhalb eines solchen Gens kann zu einer strukturellen Veränderung und nachfolgend zu einem teilweisen oder vollständigen Funktionsverlust des kodierten Enzyms führen. Dieser Funk - tionsverlust resultiert in der Anhäufung verschiedener Stoffwechselzwischenpro - dukte (Porphyrine und Porphyrinvorläufer) in verschiedenen Geweben des Kör - pers und liegt der Entwicklung von Krankheitssymptomen zugrunde. Diese Krankheitssymptome sind sehr vielgestaltig und leider oftmals verwirrend, da sie auch bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen angetroffen werden können. Die einfachste und für Patient und Arzt gleichermaßen bedeutsamste Unterteilung der verschiedenen Porphyrie-Formen erfolgt in akute und nicht-akute Porphyrien (Tab. 1). AKUTE PORPHYRIEN Akute intermittierende Porphyrie Porphyria variegata Hereditäre Koproporphyrie -Aminolävulinsäuredehydratase- Defizienz-Porphyrie NICHT-AKUTE PORPHYRIEN Porphyria cutanea tarda Erythropoetische Protoporphyrie Kongenitale erythropoetische Porphyrie Tab. 1: Klassifikation der Porphyrien in akute und nicht-akute Formen 2. Die unterschiedlichen Porphyrieformen Wie aus Tabelle 1 und Abbildung 1 ersichtlich wird, unterscheidet man derzeit mindestens acht verschiedene Porphyrie-Formen, denen allesamt ein spezifischer genetischer Defekt zugrunde liegt. Patienten mit einer akuten Porphyrie können lebensbedrohliche neurologische Symptome entwickeln, die als akute Porphyrie-Attacken bezeichnet werden. Sie bedürfen bei Auftreten einer solchen akuten Attacke einer sofortigen medizinischen Behandlung und Überwachung. 5

6 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 6 3. Was ist eine akute Porphyrie? Unter dem Sammelbegriff der akuten Porphyrien, die auch als akute Hepatische Porphyrien bezeichnet werden, werden vier verschiedene erbliche Porphyrie- Formen zusammengefasst (Tab. 1), die sich von ihren klinischen Krankheitsbildern her ähneln: 1. akute intermittierende Porphyrie 2. Porphyria variegata 3. hereditäre Koproporphyrie 4. -Aminolävulinsäuredehydratase-Mangel-Porphyrie (Doss-Porphyrie) Die zuvor genannten Erkrankungen werden unter einer gemeinsamen Bezeich - nung zusammengefasst, weil sie sich allesamt mit akuten Porphyrie-Attacken manifestieren können. Die Attacken treten selten auf und sind oft schwer zu diag - nostizieren, da die Symptome bei der erstmaligen Manifestation der Erkran kung in den meisten Fällen keinem spezifischen Krankheitsbild zugeordnet werden können. In Europa erkrankt ca. eine Person unter Einwohnern an einer akuten Porphyrie-Attacke. Die akute intermittierende Porphyrie ist innerhalb Europas die häufigste akute Porphyrie-Variante. Bei dieser Erkrankung kommt es ausschießlich zu akuten neurologischen Attacken, während die Haut nie betroffen ist. Liegt dagegen eine Porphyria variegata oder eine hereditäre Koproporphyrie vor, so können sich auch Hautsymptome an den lichtexponierten Arealen des Körpers entwickeln. Bei den beiden letztgenannten Formen können akute Attacken und Hautverän derungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten und unabhängig voneinander auftreten. Von der -Aminolävulinsäuredehydratase-Mangel-Porphyrie sind bislang weniger als 10 Fälle weltweit bekannt geworden, so dass diese sehr seltene Variante klinisch von untergeordneter Bedeutung ist und hier nicht weiter besprochen werden soll. 4. Was ist eine akute Porphyrie-Attacke? Die Symptome der akuten Porphyrie-Attacke sind oft sehr unspezifisch. Der Krank - heitsschub beginnt meist mit starken kolikartigen Bauchschmerzen (über 95%), häufig begleitet von Übelkeit, Erbrechen oder Verstopfung. Hinzu kommen Zeichen der Störung des zentralen Nervensystems (Verwirrtheit, Lähmungen, Krämpfe, Krampfanfälle) oder des peripheren Nervensystems (Lähmungen, Gefühlsstörungen, Ameisenlaufen ). 6

7 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 7 Bei ca. 30% aller Erkrankten kann eine Rotverfärbung des Urins beobachtet werden. Sobald sich die zuvorgenannten neurologischen Komplikationen entwickeln, kann eine akute Porphyrie-Attacke auch potentiell lebensbedrohlich sein. Ein selten beobachtetes klinisches Zeichen, das hier jedoch nicht vergessen werden soll, ist das Auftreten epileptischer Anfälle. proximale Muskelschwäche abdominelle Schmerzen Hyponatriämie roter oder dunkler Urin neuaufgetretener Hypertonus Schmerz während lutealer Phase des Menstruationszyklus kalorienarme Diät kürzlicher Einsatz porphyrinogener Medikamente Abb. 2: Mosaik der Symptome, Laborveränderungen und Umstände, die die Diagnose einer akuten Porphyrieattacke nahelegen. (modifiziert nach Petrides PE) Bleibt eine akute Attacke unerkannt und unbehandelt, so kann sie sich über 1-2 Wochen erstrecken. Auch wenn Lähmungserscheinungen auftreten, so sind diese in der Regel nicht permanent, und eine langsame Erholung bis hin zum vollständigen Abklingen der Lähmungserscheinungen ist möglich. 5. Wie und wann wird eine akute Porphyriebzw. Porphyrie-Attacke diagnostiziert? Die Symptome einer akuten Porphyrie-Attacke sind nicht immer einfach als solche zu erkennen. Falls darüber hinaus nicht bekannt ist, dass eine Person Anlageträ - ger für eine akute Porphyrie ist, besteht das Risiko, dass der Arzt zu einer falschen Diagnose gelangt und evtl. Medikamente verschreibt, die die Attacken verstärken, oder dass er sogar die Notwendigkeit für eine Operation als gegeben ansieht. 7

8 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 8 Um eine akute Porphyrie und die vorliegende spezifische Porphyrie-Form zu diagnostizieren benötigt man Urin- und Stuhlproben, die in einem spezialisierten Labor biochemisch untersucht werden. Bei diesen Untersuchungen werden die Konzentrationen der Porphyrine und ihrer Vorstufen, δ-aminolävulinsäure (ALA) und Porphobilinogen (PBG), gemessen. Beim Verdacht auf das Vorliegen einer akuten Porphyrie-Attacke muss die Konzentration der Porphyrien-Vorstufe Porpho - bilinogen (PBG) in einer während der Attacke gewonnenen Spontanurinprobe gemessen werden. Es ist wichtig, die biochemischen Laboruntersuchungen nach Möglichkeit während oder kurz nach der Entwicklung einer akuten Porphyrie- Attacke durchzuführen, da eine sichere Diagnosestellung Monate oder Jahre nach Abklingen der Porphyrie-Symptome oftmals schwierig ist. Bei Vorliegen einer akuten Porphyrie-Attacke sind PBG und ALA stets stark erhöht. Anlageträger, die keine klinischen Symptome präsentieren, können auch durch molekulargenetische Untersuchungen identifiziert werden. Bei Patienten, die nachgewiesenermaßen die Anlage zu einer akuten Porphyrie geerbt haben, ist es manchmal schwer zu unterscheiden, ob neu aufgetretene Krankheitssymptome durch eine akute Porphyrie-Attacke bedingt sind, oder ob nicht eine andere Erkrankung vorliegt, die sich mit ähnlichen Symptomen manifestiert. In diesem Fall kann die Ärztin oder der Arzt mittels Urin- und Stuhlunter - suchungen abklären, ob eine akute Porphyrie vorliegt oder man nicht doch nach einer anderen Erkrankung als Ursache für die Symptome suchen muss. Es ist wichtig, dass Personen, die eine Mutation für eine akute Porphyrie tragen, darüber informiert und aufgeklärt werden, nicht alle Krankheitssymptome automatisch und unkritisch der Porphyrie zuzuschreiben. Dies könnte sonst dazu führen, dass andere schwerwiegende Erkrankungen wie z.b. eine Blinddarmentzündung oder andere akute Magen- und Darmerkrankungen übersehen werden. Es gilt die Regel, dass die erstmögliche Gelegenheit auch stets der beste Zeitpunkt ist. In der Praxis bedeutet dies, dass sobald die Krankheit bei einem Patienten diagnostiziert worden ist, seinen blutsverwandten Familienangehörigen eine Abklä - rung vorgeschlagen werden sollte. Wenn bei einem Elternteil die Anlage zur akuten Porphyrie vorliegt, sollten die Kinder zu einem geeigneten Zeitpunkt ebenfalls untersucht werden, wobei sich akute Attacken in der Regel nicht vor der Pubertät manifestieren. Somit ist es normalerweise auch nicht sinnvoll, auf einer speziellen Untersuchung in der frühen Kindheit zu beharren. 8

9 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 9 Dennoch hat eine frühe Diagnosestellung zwei unbestreitbare Vorteile: 1. Sobald die Vererbung der Porphyrie-Anlage nachgewiesen wird, kann der/die Betroffene instruiert werden, wie er/sie das Risiko für akute Attacken verringern kann. 2. Bricht eine akute Attacke aus, kann der Arzt rasch die Diagnose stellen und sofort die adäquate und spezifische Behandlung einleiten. 6. Behandlung akuter Porphyrie-Attacken Allein die frühzeitige Diagnose einer akuten Attacke erlaubt eine unverzügliche Behandlung. Die ersten Anzeichen und Symptome, welche eine akute Attacke ankündigen, können von denjenigen Patienten, die bereits eine Attacke erlitten haben, zumeist erkannt werden (siehe Kapitel 4). Falls solche Frühsymptome bemerkt werden, sollte die Zufuhr aller Risikofaktoren, z. B. Medikamente gegebenenfalls nach Rücksprache mit Ihrem Porphyrie-Spezialisten gestoppt werden. Die Einnahme zuckerhaltiger Getränke oder von Traubenzucker können in Einzelfällen den Schweregrad einer Attacke reduzieren. Sobald jedoch eine akute Attacke vermutet wird, sollte unmittelbar der Arzt informiert werden, damit eine sofortige Krankenhauseinweisung erfolgen kann. Dort werden in der Regel die folgenden Maßnahmen eingeleitet: 1. Biochemische Abklärung durch Messung der Vorstufen ALA und PBG im Urin. 2. Sofortiger Behandlungsbeginn durch intravenöse Gabe von humanem Hämin und/oder Kohlenhydraten (falls humanes Hämin nicht sofort verfügbar ist, kann die Attacke auch zunächst alleine mit intravenöser Glukose behandelt werden). 3. Gabe zusätzlicher Medikamente, um die verschiedenen Begleiterscheinungen zu lindern (vor allem Opiate gegen starke Bauchschmerzen). 4. Weitere Behandlungsmöglichkeiten schließen Arzneimittel zur Behandlung folgender Symptome ein: Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Herzrasen, Krampfanfälle sowie Störungen des Flüssigkeits- und Salzhaushaltes. 5. Es muss auf eine ausreichende Kalorienzufuhr geachtet werden, notfalls intravenös oder durch Gabe mittels Magensonde. Die intravenöse Verabreichung von humanem Hämin ermöglicht es, den relativen Mangel an Häm in der Leber auszugleichen. Damit wird der Bedarf des Organismus nach den Porphyrin-Vorstufen (ALA und PBG) und den Porphy rinen für den Häm-Stoffwechsel reduziert. Somit ist die Gabe des fehlenden Stoff wech - sel endproduktes (in Form von Heme Arginat Orphan Europe/Normosang ) derzeit die Behandlung der 1. Wahl. Bei verzögerter Verfügbarkeit von Heme Arginat 9

10 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 10 Orphan Europe/Normosang können zur Überbrückung zwischenzeitlich auch grössere Mengen Glukose intravenös verabreicht werden. Bei Personen, die eine Anlage zur akuten Porphyrie geerbt, aber noch nie eine Attacke erlitten haben, ist die Früherkennung schwieriger. Als Folge daraus wächst das Risiko, dass jeglicher Schmerzzustand als Symptom einer akuten Porphyrie fehlgedeutet wird, obwohl diesem Symptom eine andere Ursache zugrunde liegt. Es soll daher an dieser Stelle ausdrücklich betont werden, dass Porphyrie-Patienten auch unter gewöhnlichen Bauchbeschwerden leiden können (wie andere Men schen auch), ohne dass es sich gleich um eine akute Attacke handeln muss. In diesem Fall sollte der Arzt daher auch andere medizinische Ursachen, die Schmerzen verursachen können, in Betracht ziehen. Im speziellen können Darm - erkrankungen, Harnwegsinfektionen oder seltener auch andere medizinische Probleme wie eine Blinddarmentzündung die Ursache der Bauchschmerzen sein. In diesen Fällen kann durch die Bestimmung von ALA und PBG im Urin eine akute Porphyrie bestätigt oder ausgeschlossen werden. 7. Wie wird eine akute Porphyrie-Attacke ausgelöst? Akute Attacken werden vielfach durch Arzneimitteleinnahme, Alkohol, Infektio nen, streßbedingte Situationen oder Hormonschwankungen (z. B. während des Menstruationszyklus) ausgelöst. Meist treten die ersten Attacken zwischen dem Teenager-Alter und dem 40. Lebensjahr auf, in der Regel jedoch niemals vor der Pubertät. Die meisten Patienten erleiden während ihres Lebens sehr wenige Attacken, nur eine kleine Minderheit (zumeist junge Frauen) leidet unter wiederholten Attacken, die manchmal über Jahre anhalten können. Die Attacken können sehr schwerwiegend sein, vor allem wenn sie durch ungeeignete Medikamente oder Alkohol ausgelöst werden, verlaufen aber heutzutage bei korrekter Diagnose und rechtzeitiger Behandlung glücklicherweise nur noch selten tödlich. Die meisten Patienten erholen sich nach einer oder wenigen Attacken vollständig. Sie können ein normales Leben führen, wenn sie sich an einige Regeln halten, um das Risiko einer weiteren Attacke zu verringern. Ganz ausschließen kann man dieses Risiko jedoch nicht. Frauen haben auf Grund der spezifischen hormonellen Situation im weiblichen Organismus statistisch gesehen ein ca. dreifach höheres Risiko eine akute Attacke zu erleiden (siehe auch Kapitel 13). 10

11 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite Wie kann man das Risiko einer akuten Porphyrie-Attacke verringern? Oftmals werden akute Porphyrie-Attacken durch Faktoren ausgelöst, die bekannt und somit kontrollierbar oder gar vermeidbar sind. Hierzu gehören die zuvor erwähnten porphyrinogenen Medikamente, Alkohol, Fastenkuren (insbesondere strenge Diäten) und/oder Hormone. Medikamente: Personen mit nachgewiesener akuter Porphyrie sollten bei der Einnahme von Medikamenten größte Vorsicht walten lassen, da einige davon eine Attacke auslösen können. Vor der Einnahme muss in jedem Fall die Sicherheit des Arznei - mittels abgeklärt werden, entweder zusammen mit Ihrem behandelnden Arzt oder einem Porphyrie-Experten. Dies gilt sowohl für auf Rezept verschriebene Präparate, als auch in der Apotheke selbst gekaufte und für Kräuter- oder Natur - heilpräparate, da auch solche eine Attacke auslösen können. Obwohl derzeit ca. 100 Arzneimittel als ungeeignet betrachtet werden müssen, sind fast immer genügend sichere Alternativen vorhanden. Es kann sein, dass Personen mit der Anlage für eine akute Porphyrie gelegentlich zur Behandlung einer schweren Erkrankung ein spezielles Medikament unbedingt benötigen, das aber gleichzeitig ein Risiko für die Auslösung einer Attacke darstellt oder aber so neu ist, dass über die Verträglichkeit bei der Porphyrie nichts bekannt ist. Wenn in diesem speziellen Fall Ihr Arzt entscheidet, ein solches Medikament zu verschreiben, nachdem er zuvor mit einem Porphyrie-Experten den Nutzen und die Risiken erörtert hat, sind im Verlauf der Medikamenteneinnahme meistens spezielle Kontrolluntersuchungen erforderlich. Auch wenn akute Attacken vor der Pubertät sehr selten auftreten, ist es am sichersten, dass auch Kinder, die die genetische Anlage für eine akute Porphyrie tragen, solche Medikamente meiden, deren Unbedenklichkeit bei akuter Porphyrie nicht gesichert ist. Es muss unbedingt hervorgehoben werden, dass die individuelle Reaktion einer Person mit gesicherter erblicher Anlage für eine Porphyrie auf die Einnahme eines Medikamentes, das bei anderen Menschen eine akute Porphyrie-Attacke ausgelöst hat, nicht vorhersehbar ist. Dies bedeutet, dass nicht alle Porphyrie-Patienten in gleicher Weise auf dieselben Medikamente reagieren werden. Wenn jedoch eine Reaktion auftritt, dann immer in Form einer akuten Attacke, die sich innerhalb von wenigen Stunden bis einigen Tagen nach Beginn der Medikamenteneinnahme entwickeln kann, und mit den oben beschriebenen klinischen Symptomen einhergeht. 11

12 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 12 Hingegen hängen Reaktionen wie Schwindel, Schwächegefühl, Allergien oder kurzzeitige Hautausschläge, welche sofort und/oder kurz nach Einnahme von Medikamenten auftreten, in den allerseltensten Fällen (wenn überhaupt) mit einer akuten Porphyrie zusammen, sondern haben andere Ursachen. Alkohol: Ärzte mit Erfahrung in der Betreuung von Patienten mit akuter Porphyrie warnen nachdrücklich vor übermäßigem Alkoholkonsum. Dennoch haben die Betroffenen oftmals Mühe, diesen Ratschlag zu befolgen. Es ist sinnvoll, sich als Lebensziel eine Reduktion der Anzahl akuter Porphyrie-Attacken zu setzen und demzufolge jeglichen Alkoholgenuss konsequent zu meiden. Falls dies dem Patienten nicht möglich erscheint sollten zumindest schwere Rotweine, Liköre und Branntweine vermieden werden. Diät: Kalorienarme Diäten zur Gewichtsreduktion und längere Phasen mit verminderter Nahrungsaufnahme können eine akute Attacke auslösen. Es ist für Patienten mit akuter Porphyrie sehr wichtig regelmäßig Nahrung zu sich zu nehmen, um ein normales Gewicht zu halten. Patienten, die bereits eine akute Attacke erlitten haben, sollten sich von einem Ernährungsberater unter Berücksichtigung ihrer persönlichen Umstände beraten lassen. Das Ziel ist die Aufrechterhaltung eines normalen Körpergewichtes, wobei ein ausreichender Anteil der Nahrungsmittel (55 60 % der Gesamtnahrung) in Form von Kohlenhydraten (Stärke, Glukose) zugeführt werden sollte. Zudem sollen mindestens drei Hauptmahlzeiten pro Tag eingenommen werden. Bestimmte Personen, insbesondere Frauen in der prämenstruellen Phase, bevorzugen mehrere kleinere Mahlzeiten alle 3-4 Stunden. Patienten mit schwerer Verlaufsform einer akuten Porphyrie benötigen von ihrem Arzt und einem Ernährungsberater spezielle Anweisungen und Unterstützung, insbesondere wenn sie schon mehrere Attacken erlitten haben. Für Personen, die an einer akuten Porphyrie leiden und zudem übergewichtig sind und daher abnehmen möchten, ist es unbedingt erforderlich, sich durch ihren Arzt beraten zu lassen, damit sie durch eine adäquate und ausgewogene Diät langsam an Gewicht verlieren. 12

13 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 13 Medizinischer Notfallausweis Es ist sehr wichtig, dass Sie immer einen Ausweis über Ihre Erkrankung in Form einer Karte, eines Arm- oder Halsbandes mit sich führen. Dieser Ausweis kann im Notfall sehr wichtig sein, falls Sie selbst nicht in der Lage sein sollten, Auskunft über Ihre Erkrankung zu geben. Ein solcher Ausweis kann in Englisch, Französisch, Deutsch, Italienisch, Spanisch und Polnisch bei der Firma Orphan Europe angefordert werden. Nähere Informa tionen erhalten Sie bei Ihrem Arzt oder einem Referenzlabor (siehe Liste). Details zu den Arm- und Halsbändern erhalten Sie von der Medic Alert-Foun - dation in über 50 Ländern, in England z.b. über 9. Wie wird eine akute Porphyrie vererbt? Jede akute Porphyrie-Form ist durch einen spezifischen Enzymdefekt gekennzeich - net (Abb. 1) und resultiert aus einer veränderten Erbanlage (Mutation) in einem spezifischen Abschnitt der Erbsubstanz (Gen). Es ist wichtig zu wissen, dass bei jeder akuten Porphyrie-Form ein anderes Gen betroffen ist. Da die genetische Verände - rung an die Nachkommen weitervererbt werden kann (Abb. 3), besitzt jeder Por - phyrie-patient üblicherweise eine Anzahl von Verwand ten, welche die Mutation ebenfalls geerbt haben könnten. Sind also zwei oder mehr Personen innerhalb einer Familie von = Mutter = Vater Kinder: 4 mögliche Kombinationen Kind ist nicht betroffen (Kein Genträger) Kind ist Träger des delekten Gens und es be - steht das Risiko einer akuten Porphyrie Attacke Abb. 3: Vererbung der akuten Porphyrie einer akuten Por phyrie betroffen, so bedeu tet dies, dass alle Familien mit - glieder in der Regel an derselben Porphyrie-Form erkrankt sind. Oftmals wissen die meisten dieser Verwand - ten jedoch nicht, dass sie ebenfalls die veränderte Erbanla ge für eine akute Porphyrie geerbt haben und sie daher ein Risiko für die Entwick lung einer Porphyrie-Attacke oder aber, falls sie an einer Porphyria variegata oder hereditären Kopro porphyrie er krankt sind, auch für die Entwick lung von Hautsymptomen tragen. Die je weils verantwortliche genetische Ver ände - rung wird spezifisch vererbt, wo bei der zugrunde liegende Erbgang als autosomal dominant bezeichnet wird, was bedeutet, dass die krankheitsverursachende Mutation mit einer Wahrschein lichkeit von 50 % von einem der beiden Eltern an ihre Kinder weitervererbt wird (Abb. 3). 13

14 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 14 Es ist wichtig hervorzuheben, dass prinzipiell für jede Person mit einer Genverän - derung ein Risiko von 50 % besteht, die Krankheit weiter zu vererben, und zwar unabhängig davon, ob diese Person selbst auch Symptome einer Porphyrie entwickelt hat oder nicht. Somit kann es mitunter erscheinen, dass die Krankheit innerhalb einer Familie eine Generation überspringt. Verwirrenderweise entwickeln jedoch längst nicht alle Personen, die einen Gen - defekt für eine akute Porphyrie tragen, notwendigerweise auch die klinischen Symptome. Im Gegenteil: die meisten Genträger werden im Laufe ihres Lebens keine akute Porphyrie-Attacke erleiden und können ein sorgenfreies und unbeschwertes Leben ohne nennenswerte Einschränkungen führen. Gerade dieser Umstand erschwert es dann auch den Ärzten alle mit einem Risiko behafteten Personen innerhalb einer Familie zu identifizieren. Dies ist jedoch von enormer Bedeutung, da der Patient nur bei einer exakt gestellten Diagnose im Falle einer akuten Porphyrie-Attacke schnellstmöglich die richtige Behandlung erhalten kann. 10. Risiko für Anlageträger Nur ein kleiner Teil der Genträger für eine akute Porphyrie entwickeln im Laufe ihres Lebens eine akute Attacke. Es ist belegt, dass mehr als 75 % der Personen, welche eine genetische Anlage für eine akute Porphyrie aufweisen, nie Porphyrie- Beschwerden erleiden werden. Dies liegt daran, dass bei denjenigen Patienten, die unter akuten Attacken leiden, zusätzliche auslösende Faktoren eine wesentliche Rolle zu spielen scheinen. Leider ist das Wissen über diese zusätzlichen Fak - toren noch sehr unvollständig. Neben noch unbekannten genetischen Einflüssen gelten als wichtigste derzeit bekannte Faktoren sicherlich die Einnahme spezieller Medikamente (sog. porphyrinogene Medikamente) oder übermäßiger Alkohol - genuss (siehe Kapitel 7). Es treten jedoch in einigen Fällen auch akute Attacken auf, ohne dass ein auslösender Faktor identifiziert werden kann. Langjährige medizinische Erfahrung belegt jedoch, dass Personen mit der genetischen Anla - ge für eine akute Porphyrie ein wesentlich geringeres Risiko zur Entwicklung einer akuten Porphyrie-Attacke aufweisen, wenn sie die bekannten Risikofaktoren konsequent meiden. 14

15 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite Familienuntersuchungen Bei Verwandten ohne klinische Symptome und speziell bei Kindern ist ein alleiniger Urintest in der Regel nicht aussagekräftig. Bei diesen Personen müssen in spezialisierten Laboratorien (siehe Liste) Urin-, Stuhl- und manchmal auch spezielle Blut - untersuchungen (sog. Enzymaktivitätsbestimmungen) durchgeführt werden. Es ist heutzutage auch möglich, molekulargenetische Tests (DNA-Untersuchungen) durchzuführen, um die spezifische Genmutation zu identifizieren, die zur akuten Porphyrie führt (Abb. 4). Abb. 4: Stammbaum einer Familie mit akuter intermittierender Porphyrie (Identifikation der Anlageträger mit Hilfe der Genanalyse) (aus Petrides, Deutsches Ärzteblatt 1998) DNA-Tests sind wesentlich zuverlässiger als andere Methoden, aber auch aufwendiger. Außerdem können heutzutage auch noch nicht in allen betroffenen Familien die spezifischen genetischen Veränderungen identifiziert werden. Ihr behandelnder Arzt kann diese speziellen Untersuchungen in die Wege leiten. Falls Sie weit entfernt vom nächsten spezialisierten Labor wohnen, können die zu untersuchenden Proben nach vorhergehender Rücksprache mit dem Labor leiter in der Regel auch mit der Post an das jeweilige Labor geschickt werden. 12. Spezielle Probleme Örtliche Betäubung, Narkose und chirurgische Eingriffe Sie müssen den Anästhesisten und den Chirurgen vor dem Eingriff über Ihre Porphyrie-Erkrankung informieren, damit ein für Sie sicheres Narkosemittel eingesetzt werden kann. Zahnarzt Sie sollten auch Ihren Zahnarzt über Ihre Porphyrie-Erkrankung informieren, da die von Zahnärzten häufig verwendeten örtlichen Betäubungsmittel nicht immer sicher sind. Impfungen Alle Impfungen, welche für den Menschen zugelassen sind, können auch bei Porphyrie-Patienten vorgenommen werden. 15

16 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite Spezielle Informationen für Frauen mit akuter Porphyrie Therapie mit Sexualhormonen Bedingt durch die weiblichen Geschlechtshormone, im speziellen auf Grund des Progesterons, besitzen Frauen ein statistisch gesehen etwa dreifach erhöhtes Risiko, eine akute Attacke zu erleiden. Dieses Hormon kommt in Verhütungsmitteln (Anti- Baby-Pille) und in Hormonersatztherapien vor, welche oft nach der Menopause verschrieben werden. Orale Verhütungsmittel (Anti-Baby-Pille) und Hormonersatz- Behandlungen sollten, wenn möglich, bei Frauen mit akuter Porphyrie vermieden werden. Injizierbare und insbesondere implantierte Langzeit-Hormone sind in der Regel sehr gefährlich und sollen daher unter keinen Umständen angewandt werden. In besonderen Fällen, bei denen das Risiko klein und der Nutzen hoch ist, kann Ihr Arzt nach Absprache mit einem Porphyrie-Experten ein Progesteron-haltiges Hautpflaster verschreiben, um eine Hormonersatzbehandlung durchzuführen. Prämenstruelle Symptome Bei einigen Frauen sind Attacken eindeutig mit der prämenstruelle Phase korreliert. In dieser Situation kann Ihr Arzt Ihnen für 1-2 Jahre ein spezielles Hormon-Präpa - rat verschreiben, welches die Menstruation unterdrückt. Eine solche Behand lung kann nur in Zusammenarbeit mit dem Arzt durchgeführt werden und erfordert eine engmaschige Überwachung. Schwangerschaft Die meisten Schwangerschaften verlaufen beschwerdefrei, und es besteht nur ein gering erhöhtes Risiko eine akute Attacke während oder nach der Schwanger - schaft zu erleiden. Darüber hinaus ist die Gefahr einer solchen Attacke geringer, wenn die Diagnose einer Porphyrie zuvor bereits gestellt wurde und die notwendigen therapeutischen Maßnahmen unverzüglich eingeleitet werden können. Es ist deshalb für Ihren Frauenarzt besonders wichtig, dass er über Ihre Porphyrie- Erkrankung informiert ist. Frauen, die aufgrund einer schweren Porphyrie-Attacke stationär in einem Krankenhaus behandelt werden mussten, sollten, sofern möglich, erst 12 Monate nach der Erholung von dieser Attacke schwanger werden. 16

17 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite Hautsymptome bei akuter Porphyrie Bei einer akuten intermittierenden Porphyrie ist die Haut nie betroffen % der Erwachsenen, die das Gen für die Porphyria variegata geerbt haben, leiden unter Hautveränderungen, oft auch als einziges Symptom der Erkrankung. Diese Hautveränderungen sind immer an den lichtexponierten Arealen des Körpers loka - lisiert. Hautareale, die der Sonne ausgesetzt sind, wie z. B. Handrücken, Gesicht und Beine, weisen eine gesteigerte Verletzlichkeit auf, es entwickeln sich Blasen und Wunden. Offene Hautwunden können sich infizieren, heilen schlecht ab und hinterlassen kleine Narben. Abb. 5: Abb. 5a: Blasen, Erosionen, Krusten sowie hyper- und hypopigmentierte Narben an den Händen einer Patienten mit Porphyria variegata (Aufnahmen Prof. J. Frank) Sollten Sie unter Hautveränderungen leiden, so müssen Sie die Haut gut pflegen und vor UV-Licht schützen. Vermeiden Sie nach Möglichkeit direkte Sonnenein - strahlung, auch hinter Glasscheiben im Haus oder im Auto. Schützen Sie sich mit leichten Baumwollhandschuhen, langärmeligen Baumwoll - kleidern oder -Hemden und einem Hut, wenn Sie sich im Freien aufhalten. Nicht jeder Mensch hält dieses Vorgehen für erforderlich und richtet sich nach diesen Vorgaben. Loten Sie aus, was für Sie als Individuum am besten ist. Gewöhnliche Sonnencreme bietet in der Regel keinen ausreichenden Schutz. Was wirklich helfen kann, sind dick aufgetragene Präparate mit hohen Lichtschutzfaktoren (Lichtschutzfaktor 30 und höher), welche UVA- und UVB-Strahlen abblocken (meistens enthalten diese Präparate Titanoxid). Achten Sie konsequent darauf, Ihre Hände vor Verletzungen zu schützen. Benutzen Sie z. B. eine silikonhaltige Handcreme und Gummihandschuhe, wenn Sie Küchenarbeiten oder ähnliches verrichten. Reinigen Sie Ihre verletzte Haut mit milder Seife und Wasser und vermeiden Sie starke Desinfektionsmittel. Ähnliche Hautveränderungen wie bei der Porphyria variegata können auch bei der hereditären Koproporphyrie auftreten. 17

18 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite Schlussfolgerung Vergessen Sie nie, dass die meisten von einer Porphyrie betroffenen Personen ein völlig normales Leben führen können. Hierzu sind jedoch einige Maßnahmen erforderlich, die hier kurz beschrieben worden sind und Ihnen auch in einem auf die Erkrankung Porphyrie spezialisierten Zentrum ausführlicher erläutert werden können, als dieser kleine Führer es vermag. Auch solche Patienten, die eine akute Attacke erleiden, erholen sich zumeist vollständig und entwickeln in der Regel nur 1-2 Attacken in jungen Jahren. Mit fortschreitendem Alter, spätestens jedoch ab dem 40. Lebensjahr, nimmt das Risiko eine akute Porphyrie-Attacke zu erleiden ab, wobei ein Restrisiko stets verbleibt und nicht abgeschätzt werden kann. 18

19 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite Klinische Porphyriezentren und Speziallabore Klinische Porphyriezentren BRD: Innere Medizin: Klinikum Chemnitz Prof. Dr. med. Ulrich Stölzel Klinikum Chemnitz / Med. Klinik II Flemmingstrasse Chemnitz Tel Notfälle Tel dr.stoelzel@porphyrie.de Hämatologisch/Onkologische Schwerpunktpraxis Prof. Dr. med. Petro E. Petrides Zweibrückenstrasse 2, am Isartor München Tel petrides@onkologiemuenchen.de Bürgerhospital Frankfurt am Main Prof. Dr. med. Alfred Hellstern Klinik für Innere Medizin Nibelungenallee Frankfurt/Main Tel (Pforte) a.hellstern@buergerhospital-ffm.de Universitätsklinikum Düsseldorf Dr. med. Alexis Michael Müller-Marbach Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Moorenstrasse Düsseldorf Tel (Notaufnahme) Alexismichael.mueller-marbach@med.uni-duesseldorf.de 19

20 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 20 Dermatologie: Universitätshautklinik Düsseldorf Dr. med. Sandra Hanneken Moorenstrasse Düsseldorf Tel hanneken@med.uni-duesseldorf.de Neurologie: Neurologie am ZKM Neurologische Praxisgemeinschaft Prof. Dr. Dr. K-F. Druschky Südenstrasse Karlsruhe Tel Anästhesie: Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen ggmbh Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin CA Dr. med. Oliver Kunitz Feldstrasse Trier Tel oliver.kunitz@mutterhaus.de Städt. Klinikum Karlsruhe ggmbh Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Direktor Prof. Dr. F. Kehl Moltkestrasse Karlsruhe Tel anaesthesie@klinikum-karlsruhe.de 20

21 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 21 NIEDERLNANDE Afdeling Dermatologie Academisch Ziekenhuis Maastricht Prof. Dr. med. Jorge Frank Postbus AZ Maastricht Tel Telefax jorgefrank@yahoo.com SCHWEIZ Stadtspital Triemli, Zentrallabor Porphyrie Referenzlabor Prof. Dr. med. Elisabeth Minder Birmensdorferstrasse 497 CH-8063 Zürich Tel Telefax elisabeth.minder@triemli.sthz.ch ÖSTERREICH Medizinische Universitätsklinik Graz Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Ao Univ. Prof. Dr. Thomas Hinterleitner Auenbruggerplatz 15 A-8036 Graz Tel Telefax thomas.hinterleitner@meduni-graz.at 21

22 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite Speziallaboratorien Dortmund Labor Eberhard und Partner (Ansprechpartner Dr. Th. Haverkamp) Brauhausstr Dortmund Tel Karlsruhe Kompetenzzentrum für Porphyriediagnostik und Konsultation Dr. Thomas Stauch/Prof. Dr. Manfred O. Doss MVZ Labor Prof. Dr. med. H. P. Seelig und Kollegen (Ansprechpartner Dr. Thomas Stauch) Kriegsstr Karlsruhe Tel München Institut für Klinische Chemie Labor Klinikum Großhadern Der Ludwig-Maximlians-Universität (Ansprechpartner PD Dr. Med. Michael Vogeser) Marchionistrasse München Tel

23 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite Selbsthilfegruppen SHG Akute Porphyrie e.v. Zweibrückenstrasse München Berliner Leberring e.v. c/o Charité-Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30 Nebeneingang Klingsorstr. 107 Haus III, 1. OG Tel./Fax: Tel kontakt@berliner-leberring.de Allgemeiner Hinweis Die in dieser Broschüre enthaltenen Angaben zu diagnostischen und therapeutischen Maß nahmen basieren auf den Erfahrungen der Autoren und dem aktuellen Stand der Wissen schaft zum Zeitpunkt der Drucklegung. Dennoch ist der Benutzer in eigener Ver antwortung dazu aufgefordert, über die Packungsbeilagen bzw. Fachinformationen der besprochenen Präparate zu prüfen, ob die Angaben mit denen in der Broschüre übereinstimmen. 18. Übersicht der Autoren Prof. Dr. med. Jorge Frank Afdeling Dermatologie Academisch Ziekenhuis Maastricht Postbus AZ Maastricht Tel jorgefrank@yahoo.com Prof. Dr. med. Alfred Hellstern Bürgerhospital Frankfurt am Main Klinik für Innere Medizin Nibelungenallee Frankfurt/Main Tel (Sekretariat) a.hellstern@buergerhospital-ffm.de 23

24 5999-Porphyrien Patientenbrosch:1668-Stoffwechselstörungen :37 Uhr Seite 24 ORPHAN Europe (Germany) GmbH Max-Planck-Straße Dietzenbach Telefon: / Telefax: / germany@orphan-europe.com