Erhebungsbogen. Beruf: Beruf: Bisher durchgeführte Fördermaßnahmen/Therapie: Therapie Ergotherapie Logopädie Sonstige Therapien Name

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1 HERMANN-SCHAFFT -SCHUL E HOMBERG (Efze) E i n e E i n r i c h t u n g d e s L a n d e s w o h l f a h r t s v e r b a n d e s H e s s e n Überregionales Beratungs- und Förderzentrum Schule mit den Förderschwerpunkten Hören und Kommunikation und Sehen mit einer Abteilung für den Förderschwerpunkt Lernen Beratungsstelle Erhebungsbogen Name (Kind): Vorname: Mutter: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Beruf: Telefon mobil: Vater: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Beruf: Telefon mobil: Geschwister: Wer hat die Untersuchung empfohlen: Anschrift: Zurzeit besuchte Einrichtung (Schule/Kindergarten): Anschrift: Klasse: Bisher durchgeführte Fördermaßnahmen/Therapie: Therapie Ergotherapie Logopädie Sonstige Therapien Name Wann?

2 2 Angaben über durchgeführte Untersuchungen: HNO-Arzt/Ärztin Ja Wann? HNO-Klinik Ja Wann? Sozialpädiatrisches Zentrum Ja Wann? Psychologe/Psychologin Ja Wann? Kinder- und Jugendpsychiater/-in Ja Wann? Krankheitsgeschichte des Kindes: Geburtskomplikationen Ja Krankheiten des Zentralnervensystems Ja (bitte nennen): (Meningitis, Encephalitis, Poliomyelitis, Krämpfe, Impfkomplikationen) Ärztliche Behandlung wegen Mittelohrentzündung OP Polypen OP Paukenröhrchen Trommelfellschnitt Sonstiges: bisher nicht selten häufig Wann fand(en) die Behandlung(en) statt? Ist die Behandlung abgeschlossen? Wurden Hörtests durchgeführt? Ja (bitte nennen): Bemerkungen: Sind in der Familie Hörstörungen bekannt? Ja, bei: Sind in der Familie Sprachstörungen bekannt? Ja, bei:

3 3 Zusätzliche Beeinträchtigungen/Behinderungen (Sehen, Motorik, Verhalten) Ja (bitte nennen): Hör-/Sprachsituation des Kindes Gibt es Situationen, in denen Ihr Kind nicht hört bzw. auffallend schlecht Sprache versteht? Ja Wenn ja, bitte eine kurze Beschreibung der Situation: Ist Ihr Kind sehr lautstärkeempfindlich? Ja Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Situation (bei welchen Geräuschen, wo, etc.): Beschwert sich Ihr Kind, wenn zu leise gesprochen wird (bei normallauter Umgangssprache)? Ja Beschwert sich Ihr Kind, wenn durcheinander gesprochen wird? Ja Werden Informationen und/oder Fragen häufig falsch verstanden? Ja Fragt Ihr Kind häufig nach? Ja Hat Ihr Kind Schwierigkeiten die Richtung zu bestimmen, aus der es gerufen wird? Ja Kann sich Ihr Kind Liedtexte und Reime etc. schlecht merken? Ja Verliert Ihr Kind auffallend rasch das Interesse, wenn Geschichten vorgelesen werden (oder war das früher so)? Werden Aufträge nicht oder nur unvollständig ausgeführt, besonders wenn Ihr Kind sich mehrere Anweisungen merken muss? Ja Ja Hat Ihr Kind Probleme einem Gespräch zu folgen, an dem mehrere Personen beteiligt sind? Ja Gibt es Sprechauffälligkeiten? Ja Wenn ja, welche? Spricht Ihr Kind wenig/gar nicht? Ja Äußert sich Ihr Kind überwiegend in kurzen Sätzen? Ja Benutzt es häufig eine falsche Satzstellung? Ja Gibt es andere Auffälligkeiten? Ja Wenn ja, welche? Allgemeine Entwicklung Wie schätzen Sie die motorischen Fähigkeiten Ihres Kindes ein? (gab es Auffälligkeiten in der Entwicklung, beim Krabbeln, Sitzen, Laufen etc.)?

4 4 Wie schätzen Sie die geistige Entwicklung Ihres Kindes ein? (altersgemäß, verzögert) Wie schätzen Sie das Arbeits- und Spielverhalten Ihres Kindes ein? altersgemäß sprunghaft leicht ablenkbar ausdauernd und konzentriert Wie schätzen Sie die Aktivität ihres Kindes ein? antriebsarm normal unruhig ideenreich/ergreift meist selbst Initiative Für Schulkinder: Bestehen Schulprobleme? Ja: Rechtschreibprobleme im Verhalten bei den Hausaufgaben schlechte Konzentration zunehmende Müdigkeit bzw. Leistungsabfall im Verlauf eines Vormittags Wie ist der Kontakt zu den Mitschülern? sehr gut gut isoliert konfliktreich Welche Ursachen vermuten Sie für diese Probleme? Noten aus dem letzten Schulzeugnis: Deutsch: Mathematik: Englisch: Sport: Musik: Sachunterricht: Erdkunde: Sozialkunde: Geschichte: Mit welchem Lehrmaterial/welcher Fibel wurde in der 1.Klasse gearbeitet? Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen mit eigenen Worten. Schreiben Sie Ihre Meinung. Warum glauben Sie ist eine pädagogisch-audiologische Untersuchung für ihr Kind wichtig?

5 5 Was erwarten Sie von dieser Untersuchung? Ort, Datum Unterschrift Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

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