Das Schilddrüsenkarzinom: Altersabhängige Faktoren, Diagnose, Therapie und Nachsorge

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1 Das Schilddrüsenkarzinom: Altersabhängige Faktoren, Diagnose, Therapie und Nachsorge Prim. Univ. Doz. Dr.Peter Lind Abteilung für Nuklearmedizin und Endokrinologie PET/CT Zentrum LKH Klagenfurt Lehrabteilung der Universität Innsbruck BHB Eggenberg Graz, 2008

2 Altersabhängigkeit des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms

3 Inzidenz des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms Gomez et al. Thyroid 2004; 14: SD Ca diagnostiziert Pap (76%), foll (18%), med (3%), oxy (1%), ana (2%) Frauen: Männer - 3:1 Die jährliche Inzidenzrate stieg bei Frauen um 8.05% und bei Männern um 11.6% Inz/Frauen: Inz/Männer:

4 Inzidenz des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms Gomez et al Thyroid 2004; 14:

5 Inzidenz des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms bei Kindern Lengfelder et al MMW 2000; 16: 14 Jahre nach Tschernobyl Ende 1990 stieg die Inzidenz des SD Ca bei Kinder in Belarus im Vergleich zu vor 1986 um das 30 fache insb. bei Kinder die zum Zeitpunkt des Reaktorunglücks jünger als 4 Jahre waren. Anstieg v.a. des pap SD Ca mit Ln aber auch Fernmetastasen. Maximum des Anstieges bis 1995 dann wieder Abfall

6 Inzidenz des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms bei Kindern N M S E Gomez et al. Thyroid 2004; 14: Schildrüsenkarzinom bei < 30 Jährigen 1. u. 2. Periode ( ): Inzidenz Buben: 0.0 Inzidenz Mädchen: Periode: Kinder (ein Mädchen <10 a) Inzidenz Buben: 0.1 Inzidenz Mädchen: n Alter Alter Bezogen auf

7 Inzidenz des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms: Vergleich Kinder vs Erwachsene Gesamtinzidenz des SD Ca bei Kindern deutlich niedriger als bei Erwachsenen Bei Kindern meist pap SD Ca im fortgeschrittenen Stadium mit Ln und Fernmeta, jedoch guter Prognose Bei Erwachsenen Anstieg des SD Ca über die letzten 20 Jahre, meist kleines pap SD Ca, besonders bei Männern Seit 1990 mehr Kinder mit SD Ca

8 Diagnostik und Nachsorge des N M S E Schilddrüsenkarzinoms Ultraschall (Echostruktur) Us-gezielte FNP Tc-99m Szintigraphie (Funktionalität - abhängig von der Knotengrösse) F-18-FDG PET und PET/CT (in Einzel fällen bei inkonklusiver Zytologie und OP Unentschlossenheit des Patienten)

9 Malignitätswahrscheinlichkeit nach sonographischen Kriterien Malignitätswahrscheinlichkeit Echoarm 6 8 (-17) % - 63 % Kompl. Halo 6 % Inkompl. Halo 16 % EG NEG EG Echogleich < 1 % EG Echoreich < 1-4 % Sklerosierende papilläre Ca Solid-Zystisch % - 14 % EG NEG

10 echoreich Schilddrüsenknoten Sonomorphologische Muster echoarm und echoreich regressiv echonormal zystisch regressiv echoarm verkalkt

11 Diagnostisches Management sonographisch echoarmer SD-Knoten Sonographie Echoarm < 1 cm Echoarm > 1 cm Verlaufskontrolle Uninodulär Multinodulär FNP Szintigraphie FNP

12 Abstufung der Beurteilbarkeits und Dignitätsbewertung ab Beurteilbarkeit: gut, eingeschränkt, ungenügend Dignitätsabstufungen (Gruppen nach ÖGZ): Gruppe O: Dignität nicht beurteilbar Gruppe A: kein Anhaltspunkt für Malignität Gruppe B: auffällig, unklare Dignität Gruppe C: malignitätsverdächtig, maligne Untergruppierung der Gruppe B: Bm: Verdacht auf mikrofollikuläre Neoplasie Bo: Verdacht auf onkozytäre Neoplasie B(nos): Gruppe B (not otherwise specified)

13 Malignitätswahrscheinlichkeit nach szintigraphischen Kriterien H ypofunktionell (= kalt) Indeterm iniert (= w arm ) H yperfunktionell (= heiss) Einflussfaktoren M alignitätsw ahrscheinlichkeit Alter: < 30, >60 a Geschlecht: Frauen M änner Jodversorgung: Jodmangel gute Jodversorgung Bestrahlung im 4.2 % 8.2 % 2.7 % 5.3 % Kindesalter % < 10 % < 1 %

14 Ergebnisse der Szintigraphie in Abhängigkeit von der Knotengröße

15 Wertigkeit der Methoden zur Dignität von SD-Knoten Sensitivität % Spezifität % PPV % Szinti NPV % Sono ugfnp

16 Schilddrüsenkarzinom N M S E Histologische Formen Papilläres SD- Karzinom Follikuläres SD-Karzinom Medulläres Schilddrüsenkarzinom Undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom

17 TNM Klassifikation TNM 1997 pt1a: < 1 cm pt1b: multifokal pt2: 1-4 cm pt3: > 4 cm pt4: kapselüberschreitend N0: keine Lymphknotenmeta N1: Lymphknotenmeta M0: keine Fernmeta M1: Fernmeta TNM 2003 pt1: < 2 cm pt1a: < 1 cm pt1b: 1 2 cm m: multifokal pt2: 2-4 cm pt3: > 4 cm oder minimal kapselüberschreitend pt4: Ausbreitung in Umgebung, Organe N0: keine Lymphknotenmeta N1: Lymphknotenmeta M0: keine Fernmetastasen M1: Fernmetastasen

18 Schilddrüsenkarzinom N M S E Therapie Totale Thyreoidektomie : möglichst radikale chirurgische Entfernung der SD mit Staging Lymphadenektomie Radiojodtherapie: Letzte Reste der Schilddrüse werden mit radioaktivem J-131 entfernt Schilddrüsenhormon Ersatztherapie Änderung bei Suppressionstherapie bei very low risk und low risk Patienten

19 Risikostratifizierung Very low risk Patienten = unifokales papilläres Mikrokarzinom pt1 (1997) bzw. pt1a (2003) N0 M0 keine Radiojodtherapie Schilddrüsenhormon Substitution TSH- Zielbereich: mu/l

20 Risikostratifizierung Low risk Patienten : pt1b N0 M0 (1997), pt1am, pt1b + pt1bm (2003) N0 M0 pt2 N0 M0 (2003) 2 4 cm, pt1an1a (pap. Mikroca mit Mikrometa der paratrachealen Lnkn.) Radiojodtherapie initial TSH Supressionstherapie nicht nachweisbarer Tg-Spiegel unter TSH Stimulation, unauff. Halsultraschall, negativer diagnostischer Ganzkörperscan bei der 6 Mo-Kontrolle : TSH: mu/l

21 Risikostratifizierung High risk Patienten alle pt3 und alle pt4 der TNM 2003 alle pt4 der TNM 1997 alle T mit N1 oder M1 (Ausnahme T1aN1a) lebensbegleitende TSH Suppressive Therapie ( < 0.1 mu/l) eventuell Substitutionstherapie ( mu/l) bei Rezidivfreiheit bei der 7- Jahreskontrolle unter Stimulation

22 Schilddrüsenkarzinom Nachsorge Sonographie US gezielte FNP Thyreoglobulin J-131 GKS J-131 SPECT/CT FDG PET/CT

23 Schilddrüsenkarzinom Nachsorge Sonographie US gezielte FNP Thyreoglobulin J-131 GKS J-131 SPECT/CT FDG PET/CT Tumormarker Tg bei jeder Nachsorge Tg T4 on: Sens: 84% Tg T4 off: Sens: 98% Tg rh TSH: Sens: 96%

24 Schilddrüsenkarzinom Nachsorge Sonographie US gezielte FNP Thyreoglobulin J-131 GKS J-131 SPECT/CT FDG PET/CT

25 Nachsorge des DTC unter Verwendung von rhtsh (Thyrogen ) Sowohl für die Durchführung eines J-131 GKS als auch für eine maximale Sensitivität des Tumormarker Tg (Sensitivität T4 on: 86%; Sensitivität T4 off: 98%) ist ein TSH Spiegel >30 (besser 50) mu/l notwendig. Bisher konnte dies nur durch Absetzen von SDH über mehrere Wochen erreicht werden

26 Nachsorge des DTC unter Verwendung von rhtsh (Thyrogen ) Ein mehrwöchiges Absetzen von SDH führt zu Symptomem der Hypothyreose Cardiale Probleme Psychiatrische Probleme Rheologische Probleme Cholesterinanstieg 1-2 wöchiger Krankenstand

27 Nachsorge des DTC unter Verwendung von rhtsh (Thyrogen ) In Österreich ist Thyrogen für spezielle Einzelfälle seit 1999 verfügbar Seit 2000 intensive Verhandlungen mit den Versicherungsträgern und dem Hauptverband bezüglich einer Refundierung von Thyrogen für alle SD Karzinompatienten. Gründung einer Selbsthilfegruppe SD-CA

28 Nachsorge des DTC unter Verwendung von rhtsh (Thyrogen ) Schema für die Applikation von Thyrogen Tag 1 und 2: 0.9 mg Thyrogen i.m. (in 1.2 ml Lösungsmittel) Tag 3: 185 MBq J-131 p.o. Tag 4 und 5: Tg Bestimmung Tag 5: J-131 GKS

29 Schilddrüsenkarzinom Nachsorge Sonographie US gezielte FNP Thyreoglobulin J-131 GKS J-131 SPECT/CT FDG PET/CT

30 J-131- Ganzkörperszintigraphie SPECT/CT 45 jähriger Patient, posttherapeutische Jod 131 Ganzkörperszintigraphie nach 1. hochdosierter RJ Therapie bei Z. n. OP mit Histologie pap.sd ca pt3b No (0/15) Mx. Frage: einzelne Jodspeicherungen links cervical in SD- Resten, Lymphknotenmetastasen?

31 J-131- Ganzkörperszintigraphie SPECT/CT Ergebnis: deutlich Jod 131 speichernde Lymphknotenmetastasen links cervical, ad komplettierende Neck-Dissection

32 J-131- Ganzkörperszintigraphie SPECT/CT N M S E Follik. SD CA oxyphiler Subtyp pt4nxm2, TG 32 R 103 posttherap. J-131 Ganzkörper-szintigraphie Jodspeichernde Metastase/ Rezidiv 1. Lunge + mediast. LN 2. Lunge + Manubrium sterni 3. BWS + Retrosternales Lokalrezidiv 4. Zwei mediastinale LN- Meta 5. BWS + LN rechts supraklavikulär

33 J-131- Ganzkörperszintigraphie SPECT/CT N M S E I 131 positive Metastasen präzise Lokalisation Metastase in der BWS Th6 Lymphknotenmetastase Konsequenz: Durchführung einer externen Radiatio der Metastase im BWK 6 zur Stabilisierung.

34 Flip-Flop Phänomen N M S E SPECT-CT nach Therapie FDG PET-CT

35 Schilddrüsenkarzinom Nachsorge Sonographie US gezielte FNP Thyreoglobulin J-131 GKS J-131 SPECT/CT FDG PET

36 PET/CT in der Nachsorge N M S E des Schilddrüsenkarzinoms

37 PET/CT in der Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms 79 Jahre alter Mann : Z. n TE und RJTH wg. pap SD Ca pt4nxmxr1 Tumorthrombose in der rechte V. brachiocephalica: Änderung der Therapie: Heparin statt geplanter Operation

38 PET/CT in der Nachsorge N M S E des Schilddrüsenkarzinoms

39 PET/CT in der Nachsorge N M S E des Schilddrüsenkarzinoms

40 Therapiestation N M S E LKH Klagenfurt

41 Schilddrüsenkarzinom N M S E Therapie von Metastasen

42 Therapiestation N M S E LKH Klagenfurt