Sind Kürzungen durch Kostenträger bei Kostenvoranschlägen und Rechnungen hinzunehmen?

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1 Sind Kürzungen durch Kostenträger bei Kostenvoranschlägen und Rechnungen hinzunehmen? Europäisches Bildungszentrum Bundesfachschule für Orthopädie-Schuhtechnik Samstag, 21. November Gliederung Einführung Rechtsbeziehungen zwischen Kostenträgern und Patienten zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern Kürzungen durch Kostenträger Rechtsgrundlagen und Anspruchsgrundlagen Rechte der Versicherten & Leistungserbringer Rechtsschutzmöglichkeiten Ausblick Fragen & Diskussion 2 1

2 Rechtsbeziehungen zwischen Kostenträgern und Patienten 33 SGB V - Hilfsmittel (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. (2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten des Brillengestells. (3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuss zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen. (4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtliniennach 92 Ausnahmen zulassen. (5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligungvon Hilfsmitteln davon abhängig machen, dass die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen. (5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweiteine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. (6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Hat die Krankenkasse Verträge nach 127 Abs. 1 über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen. (7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise. [ ] 3 Rechtsbeziehungen zwischen Kostenträgern und Patienten 33 SGB V - Hilfsmittel. (6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Hat die Krankenkasse Verträge nach 127 Abs. 1(SGB V)über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen. (7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise. [ ] 4 2

3 127 SGB V Rechtsbeziehungen zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern (1) Soweit dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen und in der Qualität gesicherten Versorgung zweckmäßig ist, können die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften im Wege der Ausschreibung Verträge mit Leistungserbringern oder zu diesem Zweck gebildeten Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Lieferung einer bestimmten Menge von Hilfsmitteln, die Durchführung einer bestimmten Anzahl von Versorgungen oder die Versorgungfür einen bestimmten Zeitraum schließen. Dabei haben sie die Qualität der Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten und sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen und für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen. Die im Hilfsmittelverzeichnis nach 139 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte sind zu beachten. Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig. (1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Spitzenorganisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene geben erstmalig bis zum 30. Juni 2009 gemeinsam Empfehlungen zur Zweckmäßigkeit von Ausschreibungen ab. Kommt eine Einigung bis zum Ablauf der nach Satz 1 bestimmten Frist nicht zustande, wird der Empfehlungsinhalt durch eine von den Empfehlungspartnern nach Satz 1 gemeinsam zu benennende unabhängige Schiedsperson festgelegt. Einigen sich die Empfehlungspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragender Spitzenverband Bund und die Spitzenorganisationen der Leistungserbringer je zur Hälfte. (2) Soweit Ausschreibungen nach Absatz 1 nicht durchgeführt werden, schließen die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften Verträgemit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer,die Preise und die Abrechnung. Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, ist in geeigneter Weise öffentlich bekannt zu machen. Über die Inhalte abgeschlossener Verträge sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich zu informieren. (2a) Den Verträgen nach Absatz 2 Satz 1 können Leistungserbringer zu den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten, soweit sie nicht auf Grund bestehender Verträge bereits zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Verträgen, die mit Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer abgeschlossen wurden, können auch Verbände und sonstige Zusammenschlüsse der Leistungserbringer beitreten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für fortgeltende Verträge, die vor dem 1. April 2007 abgeschlossen wurden. 126 Abs. 1a und 2 bleibt unberührt. (3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 und 2 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer; Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen. In denfällen des 33 Abs. 1 Satz 5 und Abs. 6 Satz 3 gilt Satz 1 entsprechend. (4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1, 2 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden. (5) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner und auf Nachfrage über diewesentlichen Inhalte der Verträge zu informieren. Sie können auch den Vertragsärzten entsprechende Informationen zur Verfügung stellen. (6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene geben gemeinsam Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln ab. In den Empfehlungen können auch Regelungen über die in 302 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 genannten Inhalte getroffen werden. 139 Absatz 2 bleibt unberührt. Die Empfehlungen nach Satz 1 sind den Verträgen nach den Absätzen 1, 2 und 3 zugrunde zu legen. 5 Die Rechtsbeziehung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern + Verschiedene Kostenübernahmeregelungen durch Rahmenverträge Festbetragssysteme nach 36 SGB V Genehmigungsfreigrenzen Spezielle Vereinbarungen Rahmenverträge Ihre Verträge 6 3

4 Die Rechtsbeziehung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern Festbetragssysteme Der GKV-Spitzenverband bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden, 36 SGB V. Festbeträgebegrenzen die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung und damit den Versorgungsanspruch der Versicherten. Bestehen die Versicherten auf Versorgungen, die den Festbetrag überschreiten, müssen sie den Mehrbetrag selbst tragen. Bei den Festbeträgen handelt es sich um Nettobeträge. Festgesetzte Festbeträge existieren für: Einlagen, Hörhilfen, Inkontinenzhilfen, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, Sehhilfen, Stomaartikel. Für Pflegehilfsmittel existieren keine Festbeträge. 7 Die Rechtsbeziehung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern Festbetragssysteme Der Festbetrag umfasst grundsätzlich sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit der Abgabe der Produkte entstehen (insbesondere Kosten für Material und Herstellung, Trittspurabdruck, ggf. notwendige Nacharbeiten, Kundenempfang, Rezeptdokumentation und Abrechnung sowie Beschaffung des Hilfsmittels, Beratung, Maßnehmen, Größenauswahl, Anprobe und Abgabe des Hilfsmittels, Einweisung in die Handhabung, Aushändigung der Gebrauchsanweisung sowie für sonstige zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zur erbringende Leistungen). 8 4

5 Die Rechtsbeziehung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern Festbetragssysteme am Beispiel von Festbeträgen zu Einlagen Positionsnr. Bezeichnung Festbetrag Kopieeinlagen (3/4-lang) 39,75 Bei Ledereinlagenmit Längsgewölbestütze ( ) ist eine ¾-lange Lederdecke im Festbetrag enthalten. Die Zusätze bis 0005 und 0007 bis 0008 sind nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar. Bei Kopieeinlagenaus thermoplastisch verformbaren Kunststoffen ( ) sind die Zusätze bis 0008 nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar. Bei Leichtmetalleinlagen( ) sind die Zusätze bis 0008 nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar. Bei Edelstahleinlagen ( ) sind die Zusätze bis 0008 nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar Fersenspornausnehmung/-polster 6, SGB V Die Rechtsbeziehung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern 69 SGB V Rechtsnatur der Verträge (1)Dieses Kapitel sowie die 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind.die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind. (2)[ ] Die Beziehung der Krankenkassen zu den Leistungserbringern wird durch Normen des öffentlichen Rechts ausgestaltet öffentlich- rechtlicher Charakter Gemäß 69 Abs. 1 S. 3 SGB V gelten die Regelungen des Zivilrechts jedoch entsprechend, sodass sich das Zustandekommen der Verträge nach dem Zivilrecht beurteilt. 10 5

6 Kürzungen durch Kostenträger Rechtsgrundlagen und Anspruchsgrundlagen 127 Abs. 3 SGB V (Kostenvoranschläge) Angebot / Annahme (BGB) Vertrag muss erst einmal zustande kommen Voraussetzung: belastbare Kalkulation Vergleichskostenvoranschlag (KV) gesetzlich vorgesehen 11 Kürzungen 127 Abs. 2 SGB V (Verträge / Beitrittsverträge) Unzulässig! Sie haben den Anspruch auf den vereinbarten Vertragspreis Gegen Kürzungen setzen wir uns zur Wehr 12 6

7 Kürzungen 127 Abs. 1 SGB V (Ausschreibungen) Fester Preis wie bei Verhandlungsverträgen 13 Kürzungen durch Kostenträger Probleme Inhalt der Verträge Welche Leistungen und sonstige Voraussetzungen sind in den Verträgen? Verträge immer ganz bis zum Ende lesen. Nicht nur die Anlagen mit den neuen Vertragspreisen. (besondere Vorgehensweisen sind in den Verträgen zu beachten) Beispiel: Beschaffungsweg Kein Handschlag ohne Kostenzusage der Krankenversicherung (GKV) Sonst Vergütungsrisiko bei OST Fall -SG Stade:Folgeversorgung inkl. Leisten zu vergüten, auch wenn bei drittem OST noch verwendbare Leisten vorhanden. 14 7

8 Probleme Absicherung durch Vereinbarung mit dem Kunden? Vereinbarungen mit Kunden sind unter Umständen unwirksam Vertragliche Ausschlussfristen können zur Nichtabrechenbarkeit von erbrachten Leistungen führen Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgericht sind derartige Ausschlussfristen zulässig 15 Ausblick 16 8

9

10 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Ihre Fragen Diskussion 19 Schloß Charlottenburg Burkhard Goßens Goßens Rechtsanwälte Ahornallee 10 D Berlin Tel.: Fax: i n f o (_AT_) g o s s e n s. d e Bildnachweis & eigenes Bildmaterial 20 10

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