Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Systemische Therapie

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1 Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Systemische Therapie im Rahmen der Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz Ich beantrage hiermit die Anerkennung der Zusatzbezeichnung Systemische Therapie nach der Weiterbildungsordnung der LPK RLP (WBO). Beginn u. Ende der Weiterbildung (Dauer mind. 2 Jahre) Antragsteller(in): Name: Vorname: Mitgliedsnummer LPK: Straße: PLZ: Ort: Tel.: Fax: Approbation: Psychologische(r) Psychotherapeut(in) Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut(in) Folgende Nachweise sind beigefügt: Amtlich beglaubigte Kopie der Approbationsurkunde (sofern diese der LPK noch nicht vorliegt) Nachweis über theoretische Weiterbildung (mind. 240 Stunden, siehe Anlage 1) Nachweis über mind. 240 Behandlungsstunden unter Supervision (siehe Anlage 2) Nachweis über die ausführliche Dokumentation von 5 Fällen (siehe Anlage 2) Nachweis über 60 Stunden Supervision (siehe Anlage 3) Nachweis über 75 Stunden Selbsterfahrung inklusive Familienrekonstruktionsseminar (siehe Anlage 4) Seite 1 von 7

2 Die Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz habe ich zur Kenntnis genommen. Hiermit versichere ich die Richtigkeit meiner Angaben und die Übereinstimmung eingereichter Kopien mit den entsprechenden Originalen. Mir ist bekannt, dass der Antrag auf Erwerb der Zusatzbezeichnung gemäß Ziffer 3 der Anlage 1 der Gebührenordnung gebührenpflichtig ist. Die Gebühr für einen Antrag auf Erwerb einer Zusatzbezeichnung richtet sich nach dem Aufwand, beträgt jedoch mindestens 360,00 EUR. Nach Antragseingang wird eine Gebührenrechnung gestellt. Nach Zahlungseingang wird der Antrag bearbeitet. Die Gebühr entsteht mit Antragstellung; mithin ist die Gebühr auch zu leisten, wenn der Antrag negativ beschieden wird oder zurückgenommen wird. Seite 2 von 7

3 Anlage 1: Nachweis über theoretische Weiterbildung (mind. 240 St.) Die theoretische Weiterbildung muss folgende Bereiche abdecken: - Systemisches Basiswissen (60 Stunden) - Systemische Diagnostik (20 Stunden) - Therapeutischer Kontrakt (20 Stunden) - Systemische Methodik (140 Stunden) Details der geforderten Weiterbildungsinhalte sind der WBO zu entnehmen. Thema Stundenzahl Weiterbildungsstätte Name u. Unterschrift Weiterbildungsbefugte(r) (wenn mögl. mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 3 von 7

4 Fortsetzung Anlage 1: Nachweis über theoretische Weiterbildung Thema Stundenzahl Weiterbildungsstätte Name u. Unterschrift Weiterbildungsbefugte(r) (wenn mögl. mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 4 von 7

5 Anlage 2: Nachweis über 240 Stunden Behandlungsstunden unter Supervision und über die ausführliche Dokumentation von 5 Behandlungsfällen Der/die Antragsteller(in) hat mind. 240 Behandlungsstunden unter Supervision absolviert. Dabei wurden eingehende Kenntnisse über ein breites Spektrum von krankheitswertigen Störungen erworben, bei denen eine Psychotherapie indiziert ist. Der/die Antragsteller(in) hat mindestens je einen Fall im Einzel-, Paar- und Familien-Setting unter begleitender Supervision durchgeführt. Fünf Behandlungsfälle wurden ausführlich von dem/der Antragsteller(in) dokumentiert Name u. Unterschrift Weiterbildungsbefugte(r) (wenn mögl. mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 5 von 7

6 Anlage 3: Nachweis über 60 Stunden Supervision Der/die Antragsteller(in) hat mind. 60 Stunden kontinuierliche Supervision durch für den Weiterbildungsbereich Systemische Therapie anerkannte Supervisoren absolviert. Davon fanden mind. 40 Stunden in der Gruppe statt. Die Supervision diente: - der Reflexion des diagnostischen und systemischen Handelns - der Reflexion der therapeutischen Rolle unter Berücksichtigung des jeweiligen Kontextes Name und Unterschrift: für den Weiterbildungsbereich Verhaltenstherapie anerkannte(r) Supervisor(in) Seite 6 von 7

7 Anlage 4: Nachweis über mind. 75 Stunden Selbsterfahrung Die/der Antragsteller(in) hat mind. 75 Stunden Selbsterfahrung absolviert. Die Selbsterfahrung beinhaltete ein Familienrekonstruktionsseminar im Gruppensetting (mind. 25 Stunden). Das Seminar wurde an folgender Weiterbildungsstätte durchgeführt: Zeitraum: Name und Unterschrift: durch eine Kammer anerkannte(r) Selbsterfahrungsleiter(in) Seite 7 von 7

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