auf Genehmigung zur Durchführung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

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1 und Therapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie nach 135 Abs. 2 SGB V Antragsteller/-in: (Vertragsarzt, ermächtigter Arzt, MVZ und Name des MVZ-Vertretungsberechtigten oder anstellender Arzt) Leistungserbringer: (sofern abweichend vom Antragsteller: Titel/Name/Vorname des ausführenden Arztes) LANR: Ärztliche Tätigkeit als Facharzt für: ab (Datum):.... in einer Einzel- oder Gemeinschaftspraxis in einem MVZ im Rahmen einer Angestelltentätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung Wohnort (nur ausfüllen, falls noch nicht im Arztregister der KV Sachsen erfasst) Straße, Nr.: PLZ, Wohnort: Telefon/Fax: Antrag bezieht sich auf Praxis/Betriebsstätte (BSNR) Anschrift: Telefon/Fax: BSNR: Nebenbetriebsstätte (NBSNR) Anschrift: Telefon/Fax: NBSNR: A-Nuklearmed-02/2014 Seite 1/7

2 1 Fachliche Qualifikation des Leistungserbringers Facharzt für Nuklearmedizin Facharzt für Fachkundebescheinigung nach 6 in Verbindung mit 30 (2) der Strahlenschutzverordnung In-vivo-Diagnostik Beantragung der gesamten nuklearmedizinischen Diagnostik Eine 36-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Diagnostik aller Organbereiche unter Anleitung zur Weiterbildung befugter Ärzte wird nachgewiesen. Von der vorgenannten 36-monatigen ständigen Tätigkeit sind nachweislich... Monate (max. 6 Monate) Tätigkeit in der diagnostischen Radiologie oder nuklearmedizinischen Therapie unter Anleitung zur Ausbildung befugter Ärzte anrechnungsfähig erbracht worden. Diagnostik eines Organs oder Organsystems Beantragt wird die nuklearmedizinische Diagnostik für folgendes Organ oder Organsystem. Eine 12-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Diagnostik unter zur Weiterbildung befugter Ärzte wird nachgewiesen. Die Genehmigung zur Erbringung nuklearmedizinischer Leistungen für folgendes Organ oder Organsystem wird nachgewiesen. Die o. g. Genehmigung ist mit 6 Monaten anrechnungsfähig auf die geforderte 12-monatige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Diagnostik. Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT) Zusätzlich zu den o. g. Anforderungen (gesamte nuklearmedizinische Diagnostik und Diagnostik eines Organs oder Organsystems) wird eine mindestens 6-monatige ständige Tätigkeit in diesem Verfahren unter Anleitung zur Weiterbildung befugter Ärzte nachgewiesen. In-vitro-Diagnostik Eine 3-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen in-vitro-diagnostik unter Anleitung eines zur Weiterbildung befugten Arztes wird nachgewiesen. A-Nuklearmed-02/2014 Seite 2/7

3 Fachkundebescheinigung/ Kolloquium Die Fachkundebescheinigung für die beantragten Leistungen nach 6 in Verbindung mit 30 (2) der Strahlenschutzverordnung wird nachgewiesen. Es ist bekannt, dass Nicht- Nuklearmediziner ein Kolloquium absolvieren müssen. Hinweis: Zur Abrechnung der Radiosynoviorthese ist bezüglich der apparativen Ausstattung eine separate Erklärung auszufüllen. 2 Umgangsgenehmigung Die Umgangsgenehmigung der zuständigen Landesbehörde (Sächsisches Landesamt für Umwelt und Geologie) liegt vor wird nachgereicht 3 Beantragte Leistungen Nuklearmedizinische Diagnostik Beantragt wird die Leistungserbringung für folgende Anwendungsklassen entsprechend Anlage III der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Febr Klasse I: Planare Szintigraphie Schilddrüse Herz alle Organe Klasse II: Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT) Hirn, Herz alle Organe Klasse III: Globale Messung der Radioaktivität über Organen mittels Einzelsonden Klasse IV: Kompartmentanalysen und Nachweis von unbekannten inkorporierten Radionukliden Klasse V: In-vitro-Diagnostik Nuklearmedizinische Therapie Strahlentherapie mit offenen Radionukliden A-Nuklearmed-02/2014 Seite 3/7

4 4 Apparative Ausstattung der Untersuchungsgeräte- Gewährleistung des/der Antragstellers(in)/ der Service-/Lieferfirma Zum Nachweis der geforderten apparativen Voraussetzungen gemäß Anlage III der Vereinbarung sowie der anderen gesetzlichen Bestimmungen kann sich der Antragsteller die Gewährleistung der Liefer- oder Service-Firma einholen (Alternative: Nachweis anhand der Beilage der Übergabeprotokolle) Verwendete Geräte Anwendungsklasse I: Planare Szintigraphie (Kameratyp-Bezeichnung nach Anlage III) a) Schilddrüse Kameratyp: A1 A2 b) Herz Kameratyp: B1 B2 c) alle Organe Kameratyp: C1 C2 Gerätetyp:... Baujahr:... Hersteller:... Aktivimeter entsprechend Anlage III der Vereinbarung Anwendungsklasse II: Single-Photon-Emissions-Computertomographie (Kameratyp-Bezeichnung nach Anlage III) a) Hirn, Herz Kameratyp: B1, D1 B2, D2 b) alle Organe Kameratyp: C1, D1 C2, D2 Gerätetyp:... Baujahr:... Hersteller:... Aktivimeter entsprechend Anlage III der Vereinbarung A-Nuklearmed-02/2014 Seite 4/7

5 Anwendungsklasse III: Globale Messung der Radioaktivität über Organen mittels Einzelsonden Organfunktions-Messplatz Gerätetyp:... Baujahr:... Hersteller:... Aktivimeter entsprechend Anlage III der Vereinbarung Anwendungsklasse IV: Kompartmentanalysen und Nachweis unbekannter inkorporierter Radionuklide Ganzkörperzähler Gerätetyp:... Baujahr:... Herstellerfirma:... Anwendungsklasse V: In-vitro-Diagnostik 125 J oder 57 Co -Messplatz anderer Gammastrahler Betastrahler mit Flüssig-Szintillationszähler Gerätetyp:... Baujahr:... Hersteller: Standort der Geräte In den Räumen der eigenen Praxis/ des MVZ Außerhalb der eigenen Praxis/ des MVZ Adresse:... Betreiber:... Gemeinsame Apparatenutzung ja nein Nutzungsvertrag liegt bei A-Nuklearmed-02/2014 Seite 5/7

6 4.3. Gewährleistung Die benannten Geräte entsprechen den gesetzlichen Vorschriften der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV), den Anforderungen der Anlage III der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie sowie den Bedingungen des Medizinproduktegesetzes (MPG)..... Stempel Service-/Lieferfirma Ort, Datum Unterschrift Service-/Lieferfirma A-Nuklearmed-02/2014 Seite 6/7

7 5 Erklärung des/der Antragstellers(in) Dem Antragssteller ist bekannt, dass die Ausführung und Abrechnung der beantragten genehmigungspflichtigen Leistungen erst nach Vorliegen des Genehmigungsbescheides rechtens ist. Die Genehmigung kann grundsätzlich nicht rückwirkend erteilt werden. Der Unterzeichner versichert, dass die im Ergänzungsbogen "Apparative Ausstattung" angegebenen Untersuchungsgeräte den Anforderungen der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie, den Richtlinien "Strahlenschutz in der Medizin" und den auf der Grundlage beider Verordnungen erlassenen Richtlinien der zuständigen Ministerien entsprechen. Der Unterzeichner verpflichtet sich, jede Änderung der apparativen Ausstattung der zuständigen Bezirksgeschäftsstelle der KV Sachsen anzuzeigen. Der Unterzeichner erklärt sich einverstanden, dass die Fachkommission Nuklearmedizin der KV Sachsen jederzeit das Recht hat, die in Betrieb befindlichen oder zur Leistungserbringung genutzten Einrichtungen auf die Einhaltung der technischen Anforderungen entsprechend Anlage III der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie zu überprüfen. Der Unterzeichner verpflichtet sich, jede Änderung der behördlichen Genehmigung zum Betreiben der genannten apparativen Einrichtung der KV Sachsen anzuzeigen. Zeugnisse und andere Qualifikationsnachweise sind im Original oder als beglaubigte Kopie beigefügt.... Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) (siehe Seite 1 oben) Stempel Antragsteller(in)... Ort, Datum Unterschrift Leistungserbringer(in) (sofern abweichend vom Antragsteller) A-Nuklearmed-02/2014 Seite 7/7