Die perioperative Thromboseprophylaxe an einer Abteilung für Unfallchirurgie Die tägliche Praxis

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Karlheinz Fried
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1 Prim. Univ.-Prof. DDr. Thomas Klestil Abteilung Unfallchirurgie Die perioperative Thromboseprophylaxe an einer Abteilung für Unfallchirurgie Die tägliche Praxis

2 Inhalt 2 1 Einführung: Zahlen & Fakten 2 Übersicht / Wirkstoffgruppen 3 präoperatives Gerinnungsmanagement 4 Thromboseprophylaxe in der Unfallchirurgie

3 3 Einführung: Zahlen & Fakten

4 4 Zahlen und Fakten Ca. die Hälfte der venösen Thromboembolien (TVT, PE) entstehen im Rahmen der Hospitalisierung 6% der Patienten mit TVT und 10% der Patienten mit PE versterben innerhalb eines Monates Bei autopsiebasierter Diagnose versterben sogar 30% der Patienten mit PE Cushman, Hematol 2007;44:62-69.

Hospitalisierung 6% der Patienten mit TVT und 10% der Patienten mit PE

5 5 Zahlen und Fakten Eine suffiziente Thromboseprophylaxe kann 25% aller Thromboembolien verhindern. Cushman, Hematol. 2007;44: It is important to note that whereas fatal bleeding is rare, deep venous thrombosis and pulmonay embolism are common. Crowther, Semin Thromb Haemost 2008;34:

It is important to note that whereas fatal bleeding is rare, deep venous

6 6 Thromboseprophylaxe alt - unfraktioniertes Heparin in Österreich haben unfraktionierte Heparine keine Bedeutung mehr in der primären VTE-Prophylaxe.

7 7 Übersicht Wirkstoffgruppen

8 8 Niedermolekulare Heparine, LMWH... Sandoparin, et cetera...

9 9

10 neuere Antikoagulantien, s.c. oder i.v.: 10 Argatra: nur bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie HIT

11 = Arixtra 11

12 = Argatra 12

13 neue orale Antikoagulantien, NOAC s : 13

14 = Pradaxa 14

15 = Eliquis 15

16 = Xarelto 16

17 17 NOAC s im Stationsalltag CAVE: - Monitoring? - Applikationssicherheit im stationären Bereich? - one size fits all? (Nieren-/Leberinsuff.) - potentielle Interaktionen mit anderen Wirkstoffen?

18 Thrombozytenaggregationshemmer, New oral platelet activation inhibitors (NOPAI s) 18

19 19

20 20

21 Vitamin K Antagonisten : z.b. Marcoumar und Sintrom, OAK s 21

22 22

23 23 Präoperatives Gerinnungsmanagement

24 Präoperatives Vorgehen: Thrombozytenaggregationshemmer 24 ASS: präoperative Pause von 3 (2-7 Tagen) Clopidogrel ( Plavix ): präoperative Pause von 7 (5-10 Tagen) dzt. KEINE Empfehlungen zur Bridging-Therapie (fehlende plättchenhemmende Wirkung von LMWH) Postoperativ soll die Therapie so früh wie möglich wieder begonnen werden: ASS: innerhalb 24h Clopidogrel ( Plavix ): innerhalb 48h Monitoring: Thrombozytenfunktionstest (z.b. Multiplate)

25 Präoperatives Vorgehen: Duale Antiplättchentherapie 25 Häufige Kombination: ASS+Clopidogrel KEIN Absetzen von ASS bei Pat mit kardialer Anamnese (KHK/Stent) oder ischämischem Insult in der Anamnese Absetzen von Clopidogrel je nach Blutungsrisiko CAVE: Stentthromboserisiko Drug-Eluting Stents (DES) vs. Bare-Metal Stents (BMS) Geringes Stentthromboserisiko: BMS: > 3 Monat nach Stentimplantation DES: > 12 Monate nach Stentimplantation Hohes Stentthromboserisiko: BMS < 6 Wochen bis 3 Monate nach Stent DES < 12 Monate nach Stentimplantation siehe

26 Karenzzeiten der Thrombozytenaggregationshemmer präoperativ (bei dualer Antiplättchentherapie) 26 Geringes Blutungsrisiko Mittleres Blutungsrisiko Hohes Blutungsrisiko Hohes Thromboserisiko OP verschieben ASS weiter Clopidogrel weiter OP verschieben ASS weiter Clopidogrel 5 Tage präop. pausieren OP verschieben Interdisziplinäre case-by-case Entscheidung Geringes Thromboserisiko ASS weiter Clopidogrel weiter ASS weiter Clopidogrel 5 Tage präop. pausieren ASS Pause am OP-Tag Clopidogrel 5 Tage präop. pausieren

27 27 Präoperatives Vorgehen: (N)OAKs Geplante Eingriffe Marcoumar: präoperative Pause von 7-10 Tagen (+Umstellung auf LMWH) Sintrom: präoperative Pause von 3 Tagen (+Umstellung auf LMWH) NOACs: ggf. Bridging-Therapie Notfalleingriffe Substitution von Gerinnungsfaktoren (FFP, Prothrombin-Konzentrat, rekombinanter Faktor VIIa)

28 28 Präoperatives Vorgehen: OAK INR-Wert: international normalized ratio Der INR-Wert gibt den Faktor an, um den die Gerinnungszeit des Blutes z.b. durch die Einnahme eines Gerinnungshemmers verlängert wird. (Der INR-Wert ist im Prinzip ein standardisierter Quick-Wert) Die INR ist der Quotient aus der Thromboplastinzeit des Patientenplasmas und der Thromboplastinzeit eines Kontrollplasmas INR (Normalwert): 0,85-1,15 INR (unter Blutverdünnung): 2,0-4,5 INR (soll) 1,5 bei Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko

29 29 Präoperatives Vorgehen: OAK PTZ: Prothrombinzeit Synonyme: Quick-Wert, Thromboplastinzeit (TPZ) Die Messwerte werden in Prozent der Norm (%) angegeben Wegen fehlender Standardisierung des Normalplasmas können die Werte von Labor zu Labor unterschiedlich ausfallen. Deswegen wird die Thromboplastinzeit mit dem standardisierten INR-Wert ausgedrückt. Der Normalwert liegt bei Gesunden >70% PTZ (soll präoperativ) 60

30 30 Präopratives Vorgehen: OAK Risiken Konakion + Beriplex: durch Aufhebung der Gerinnungshemmung Gefahr thromboembolischer Ereignisse peri- und postoperativ

31 31 Präoperatives Vorgehen: NOAC s, Bridging Die Notwendigkeit zur Gabe von LMWH in therapeutischer Dosierung (Brigding) bei pausierter oraler Antikoagulation z.b. Lovenox 80mg 1-0-1

32 32 NOAC: Geplante OP mit perioperativem Bridging Gabe von LMWH in therapeutischer Dosierung bei pausierter OAK Bridging nur notwendig bei hohem Thromboserisiko siehe

33 33 NOAC: Geplante OP ohne Bridging Bei niedrigem Thromboserisiko siehe

34 34 Notfalleingriff unter NOACs es gibt KEIN Antidote aus experimentellen und pharmakologischen Studien könnte abgeleitet werden, dass die Wirkung am ehesten durch Prothrombin-Konzentrat zu reversieren ist

35 35 Notfalleingriff unter Marcoumar Gabe von Prothrombin-Konzentrat (Beriplex) Beriplex enthält die Gerinnungsfaktoren 2,7,9 und 10 [PTZ (soll) PTZ (ist)] x KG zumeist IE Beriplex Wirkungseintritt: ca. 30 min nach Verabreichung

36 36 Notfalleingriff unter Marcoumar [PTZ (soll) PTZ (ist)] x KG Beispiel: Pat. ~ 80kg PTZ (ist) = 20 PTZ (soll) = 60 [60-20] x 80 = 3200 IE Beriplex ~ 6 x 500 I.E.

37 37 Eingriff unter Marcoumar - aufschiebbar 2 x Konakion 10mg i.v. ad infusionem (+ ggf. Beriplex) Wirkungseintritt: ca. 12h nach Verabreichung (INR-Kontrolle)

38 38 Thromboseprophylaxe in der Unfallchirurgie

39 39 Thromboseprophylaxe Standard : Lovenox 40mg 1x1 s.c. Vorteile - Applikationssicherheit im stationären Bereich - Geringes Komplikationsrisiko

40 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 40 Landesklinikum Thermenregion Baden-Mödling Prim. Univ.-Prof. DDr. Thomas Klestil Vorstand Abteilung Unfallchirurgie Standort Baden Wimmergasse Baden Tel.: Standort Mödling Sr. Restituta-Gasse Mödling Tel.:

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