TEILNAHMEANTRAG. Stadt Starnberg Planungswettbewerb Neubau Kinderhaus in Starnberg-Perchting. Ablauf der Bewerbungsfrist, am

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1 BewerberNr.:... 1) TEILNAHMEANTRAG Stadt Starnberg Planungswettbewerb Neubau Kinderhaus in Starnberg-Perchting Ablauf der Bewerbungsfrist, am bis 12:00 Uhr Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit bewerben wir uns um die Teilnahme am Wettbewerb Neubau Kinderhaus in Starnberg-Perchting. Die von uns im Folgenden gemachten Angaben entsprechen der Wahrheit, dies versichern wir mit unserer Unterschrift verbindlich. Mit freundlichen Grüßen, (Ort und Datum, Unterschrift) 1) Vom Auftraggeber auszufüllen Seite 1 von 11

2 Hinweis: Im Fall einer Bewerbergemeinschaft muss von jedem Mitglied ein Bewerbungsbogen vollständig ausgefüllt werden. 1. Angaben zum Bewerber, Mitglied der Bewerbergemeinschaft 1.1 Bewerber / Mitglied der Bewerbergemeinschaft Name und Rechtsform Bei juristischen Personen bevollmächtigter Vertreter Ansprechpartner/-in (Anrede, Vorname, Nachname) Ansprechpartner/-in Hinweis: Die genannte -adresse sollte während des Verfahrens auch bei Abwesenheit des Ansprechpartners durch den Bewerber eingesehen werden. Gründungsdatum 1.2 Adresse Straße PLZ, Ort Land Telefon Telefax Homepage Seite 2 von 11

3 2. Ausschlussgründe 2.1 Eigenerklärung zu Ausschlussgründen Hiermit erkläre ich / erklären wir verbindlich, dass keine Ausschlussgründe nach 123 und 124 GWB vorliegen. Name, Ort, Datum Rechstverbindliche Unterschrift Sollten fakultative Ausschlussgründe nach 124 GWB vorliegen sind diese auf einem Beiblatt anzugeben. Hiermit erklären wir, dass sich keine Mitglieder unseres Büros / Unternehmens selbständig um die Teilnahme bewerben. Name, Ort, Datum Rechstverbindliche Unterschrift (Diese Erklärung bitte nur im Fall der Bewerbung als Mitglied einer Bewerbergemeinschaft) Hiermit erklären wir, dass wir uns nur als Mitglied der benannten Bewerbergemeinschaft bewerben und eine weitere Bewerbung als Einzelbewerber oder Mitglied einer anderen Bewerbergemeinschaft nicht erfolgt. Name, Ort, Datum Rechstverbindliche Unterschrift Seite 3 von 11

4 3. Mindestanforderungen 2.2 Nachweis zur beruflichen Qualifikation des Bewerbers oder des Mitglieds der Gemeinschaft Ein Nachweis des Bewerbers / Mitglieds der Gemeinschaft, dass er die Voraussetzungen des in der Bekanntmachung genannten besonderen Berufsstands erfüllt, liegt bei. ja nein Seite 4 von 11

5 4. Auswahlkriterien Bitte vervielfältigen Sie die Referenz-Formulare nach Bedarf. 4.1 Referenzen des Bewerbers / des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft Leistungsbild: Gebäude und Innenräume Der Bewerber oder ein Mitglied der Bewerbergemeinschaft erklärt, dass die nachstehend beschriebene Referenz durch ihn erbracht wurde. Angaben zum Bewerber Name Bewerber / Bewerbergemeinschaft Bei Bewerbergemeinschaft: Name des Mitglieds Angaben zur Referenz Projektbezeichnung Name Auftraggeber Name Ansprechpartner des Auftraggebers Anschrift Auftraggeber Zeitraum Bearbeitung (Beginn und Fertigstellung des Gebäudes) Honorarzone Monat/Jahr Monat/Jahr Farbige Felder werden vom AG ausgefüllt Seite 5 von 11

6 Referenzen des Bewerbers / des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft Leistungsbild: Gebäude und Innenräume Die nachstehenden Leistungsphasen der Referenz wurden durch den Bewerber erbracht: Vom Bewerber / Mitglied der Bewerbergemeinschaft selbst erbrachte Leistungen Bei einer arbeitsteiligen Erbringung (z. B. zusammen mit einem ArGE- Partner oder einen Nachunternehmer) geben Sie bitte Ihren Anteil an den Leistungsphasen in % an: 1 Grundlagenermittlung 6 Vorbereitung der Vergabe 2 Vorplanung 7 Mitwirkung bei der Vergabe 3 Entwurfsplanung 8 Objektüberwachung 4 Genehmigungsplanung 9 Objektbetreuung 5 Ausführungsplanung Die nachstehenden Leistungsphasen der Referenz wurden durch einen ArGe-Partner oder einen Nachunternehmer erbracht: Vom ArGe-Partner oder Nachunternehmer erbrachte Leistungen 1 Grundlagenermittlung 6 Vorbereitung der Vergabe 2 Vorplanung 7 Mitwirkung bei der Vergabe 3 Entwurfsplanung 8 Objektüberwachung 4 Genehmigungsplanung 9 Objektbetreuung 5 Ausführungsplanung Falls in ArGe oder mit NU erbracht: ArGe-Partner oder NU ist Mitglied der Bewerbergemeinschaft oder gemäß Ziffer 6 als Nachunternehmer vorgesehen. ja oder nein Farbige Felder werden vom AG ausgefüllt Seite 6 von 11

7 Referenzen des Bewerbers / des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft Leistungsbild: Freianlagen Der Bewerber oder ein Mitglied der Bewerbergemeinschaft erklärt, dass die nachstehend beschriebene Referenz durch ihn erbracht wurde. Angaben zum Bewerber Name Bewerber / Bewerbergemeinschaft Bei Bewerbergemeinschaft: Name des Mitglieds Angaben zur Referenz Projektbezeichnung Name Auftraggeber Name Ansprechpartner des Auftraggebers Anschrift Auftraggeber Zeitraum Bearbeitung (Beginn und Fertigstellung des Gebäudes) Honorarzone Monat/Jahr Monat/Jahr Farbige Felder werden vom AG ausgefüllt Seite 7 von 11

8 Referenzen des Bewerbers / des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft Leistungsbild: Freianlagen Die nachstehenden Leistungsphasen der Referenz wurden durch den Bewerber erbracht: Vom Bewerber / Mitglied der Bewerbergemeinschaft selbst erbrachte Leistungen 1 Grundlagenermittlung 6 Vorbereitung der Vergabe 2 Vorplanung 7 Mitwirkung bei der Vergabe 3 Entwurfsplanung 8 Objektüberwachung 4 Genehmigungsplanung 9 Objektbetreuung 5 Ausführungsplanung Bei einer arbeitsteiligen Erbringung (z. B. durch einen ArGE-Partner oder einen Nachunternehmer) geben Sie bitte Ihren Anteil in % an: Die nachstehenden Leistungsphasen der Referenz wurden durch einen ArGe-Partner oder einen Nachunternehmer erbracht: Vom ArGe-Partner oder Nachunternehmer erbrachte Leistungen 1 Grundlagenermittlung 6 Vorbereitung der Vergabe 2 Vorplanung 7 Mitwirkung bei der Vergabe 3 Entwurfsplanung 8 Objektüberwachung 4 Genehmigungsplanung 9 Objektbetreuung 5 Ausführungsplanung Falls in ArGe oder mit NU erbracht: ArGe-Partner oder NU ist Mitglied der Bewerbergemeinschaft oder gemäß Ziffer 6 als Nachunternehmer vorgesehen. ja oder nein Farbige Felder werden vom AG ausgefüllt Seite 8 von 11

9 5. Erklärung der Bewerbergemeinschaft (Diese Erklärung bitte nur ausfüllen wenn die Beteiligung am Wettbewerb durch eine Gemeinschaft aus mehreren Firmen erfolgen soll.) Name der Bewerbergemeinschaft Wir erklären, dass wir im Fall der Beteiligung am Wettbewerb als Wettbewerbsgemeinschaft teilnehmen werden. Uns ist bewusst, dass die Beteiligung am anschließenden Verhandlungsverfahren und eine etwaige Beauftragung nur möglich ist, wenn der Bestand der genannten Mitglieder gewahrt bleibt. Name, Anschrift, Unternehmensform Voraussichtlicher Leistungsanteil Unternehmen 1 Unternehmen 2 Unternehmen 3 Unternehmen 4 Als bevollmächtigter Vertreter wird benannt: Vorname, Nachname, Unternehmen Datum Ort Unterschrift Seite 9 von 11

10 6. Erklärung über die beabsichtigte Vergabe von Unteraufträgen Der Bewerber / die Bewerbergemeinschaft beabsichtigt im Auftragsfall einen Teil des Auftrags an einen Nachunternehmer zu vergeben: ja oder nein Falls ja, nennen Sie bitte - soweit bekannt - die Namen der vorgeschlagenen Unterauftragnehmer und in jedem Fall die Leistungen, die durch diese erbracht werden sollen. Name des Nachunternehmers (falls bereits bekannt) Beschreibung der Teilleistungen Hinweis: Wenn sich der Bewerber / die Bewerbergemeinschaft auf Referenzen eines Nachunternehmers beruft ist dieser zwingend zu benennen. Der Auslober behält sich vor, für diese Nachunternehmen Verpflichtungserklärungen und Eignungsnachweise entsprechend den Teilnahmebedingungen anzufordern. Seite 10 von 11

11 Adressetikett für die Abgabe Ihres Teilnahmeantrages Für die weitere Verfahrensabwicklung ist es erforderlich, dass der Umschlag Ihrer Bewerbung mit einer verfahrenspezifischen Bewerbungskennzeichnung und mit Ihrer Adresse versehen wird. Wir haben dafür den nachstehenden Aufkleber vorbereitet. Bitte schneiden Sie diesen Aufkleber aus und kleben Sie diesen gut sichtbar auf den (äußeren) Umschlag Ihrer Bewerbung. Teilnahmeantrag Projekt Neubau Kinderhaus in Starnberg-Perchting Ablauf der Bewerbungsfrist bis 12:00 Uhr Empfänger Stadt Starnberg Vergabestelle z. Hd. Frau Schaller Vogelanger Starnberg DEUTSCHLAND IM POSTEINGANG NICHT ÖFFNEN! Seite 11 von 11