Vertragsärztliche Versorgung

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1 Abrechnungsseminar BRZ Ärztliche Abrechnung Reproduktionsmedizinischer Leistungen Vertragsärztliche Versorgung (Gesetzliche Krankenkassen) 1

2 27a - neu - Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Voraussetzungen: Ehepaar negative HIV-Serologie 24> Frau <40 24> Mann < 50 2

3 "Richtlinien über künstliche Befruchtung" Methoden (und medizinische Indikationen): 10.1 Insemination im Spontanzyklus, ggf. nach Ovulationstiming ohne Polyovulation(drei oder mehr Follikel) max. 8 Zyklen Indikationen: - somatische Ursachen (z.b. Impotentia coeundi, retrograde Ejakulation, Hypospadie, Zervikalstenose, Dyspareunie) - gestörte Spermatozoen-Mukus-Interaktion - Subfertilität des Mannes - immunologisch bedingte Sterilität 3

4 "Richtlinien über künstliche Befruchtung" Methoden (und medizinische Indikationen): 10.2 Insemination nach hormoneller Stimulation zur Polyovulation (drei oder mehr Follikel) max. 3 Zyklen Indikationen: - Subfertilität des Mannes - immunologisch bedingte Sterilität 4

5 "Richtlinien über künstliche Befruchtung" Methoden (und medizinische Indikationen): 10.3 IVF mit ET max. 3 Zyklen Indikationen: - Zustand nach Tubenamputation - anders (auch mikrochirurgisch) nicht behandelbarer Tubenverschluß - anders nicht behandelbarer Funktionsverlust tubarer Funktionsverlust, auch bei Endometriose - idiopathische Sterilität - Subfertilität des Mannes - immunologisch bedingte Sterilität 5

6 "Richtlinien über künstliche Befruchtung" Methoden (und medizinische Indikationen): 10.5 ICSI max. 3 Zyklen Indikationen: - männliche Fertilitätsstörung siehe hier genauen Text der Richtlinien, die Grenzparameter festlegen. Voraussetzung außerdem: 2 Spermiogramme nach den aktuellen WHO-Vorgaben im Abstand von mindestens 12 Wochen 6

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8 Behandlungsplan Kostenschätzung für den Zyklusfall der jeweiligen Behandlungsmaßnahme (Ärztliche Leistungen und Medikamente) Anlagen Leistungsaufstellung jeweils für Frau und Mann Anlage Patientenerklärung 8

9 Behandlungsplan Aufstellung Leistungen Kosten Insemination nach 10.1 Frau pro Zyklusfall 381 (Sono) 400 Pu. x Pu. 388 (vag. Zuschlag) 150 Pu. x Pu (Insem.) 250 Pu. 250 Pu Pu. Punktwert 0, , (LH) 5,60 x 2 10, (E 2 ) 5,10 x 3 15, (P) 4,60 x 1 4, Ärztliche Leistung pro Zyklusfall (geschätzt) 147,63 Kosten Inseminationskatheter Arzneimittelverordnung pro Zyklusfall (geschätzt) Gesamtkosten pro Zyklusfall (geschätzt) 9

10 Behandlungsplan Aufstellung Leistungen Kosten Insemination nach 10.2 Frau pro Zyklusfall 381 (Sono) 400 Pu. x Pu. 388 (vag. Zuschlag) 150 Pu. x Pu (Insem.) 450 Pu. 450 Pu Pu. Punktwert 0, , (LH) 5,60 x 4 22, (E 2 ) 5,10 x 5 25, (P) 4,60 x 1 4, Ärztliche Leistung pro Zyklusfall (geschätzt) 216,02 Kosten Inseminationskatheter Arzneimittelverordnung pro Zyklusfall (geschätzt) Gesamtkosten pro Zyklusfall (geschätzt) 10

11 Behandlungsplan Aufstellung Leistungen Kosten Insemination nach 10.1 oder 10.2 Mann pro Zyklusfall 1184 (Sperma) 450 Pu. Punktwert 0, ,00 Ärztliche Leistung pro Zyklusfall (geschätzt) 23,00 Aufbereitungsmedium (echten Preis einsetzen!) Gesamtkosten pro Zyklusfall (geschätzt) 11

12 Patienten - Eigenanteil (50% ÄL - Sachkosten - Arzneimittel) Kostenschätzung für ein Ehepaar pro Behandlungszyklus - nur gesetzlich versicherte Patienten! - IUI ohne Gntrp-Stimulation ca. 125,00 IUI mit Gntrp-Stimulation ca. 500,00 IVF - ET ca ,00 ICSI - ET ca ,00 12

13 Leistungskatalog Behandlungsplan? Laborleistungen EBM-Nrn. 4543(HIV) und 4755(HBsAg) ggf. je 1x aufführen für evtl. Kontrolle während der Therapie! Dann aber: Überweisungen an Labor: "Leistungen nach 27a SGB V" 13

14 Besondere Regelungen Nicht im Behandlungsplan! Aber mit 50 % Eigenanteil! EBM-Nrn Vergütung extrabudgetär mit festem Punktwert 14

15 Besondere Regelungen Nicht im Behandlungsplan! Kein 50% Eigenanteil! Beratungsleistungen EBM-Nrn. 1179, 1180 Vergütung extrabudgetär mit festem Punktwert? 15

16 Kennzeichnungspflicht Mit der KV abklären! Die KVen haben einen Katalog der zu kennzeichnenden Leistungen mit 50% Eigenanteil der Patienten mitgeteilt. 16

17 Verordnungen bei Leistungen gem. Behandlungsplan Arzneimittel-Rezepte mit Zusatz: Verordnung nach 27a SGB V Sprechstundenbedarf gehört nicht zum Behandlungsplan! (aber der sog. Praxisbedarf und Sachkosten <Inseminationskatheter bei 1181/1182 und Medium bei 1184>) 17

18 J II. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Für die KBV ist das gleichzeitige Vorliegen anderer gesundheitlicher Probleme (z.b. Faktor V Leiden, immunologisches Problem der Nidation, adrenale Hyperandrogenämie, Hyperprolaktinämie etc.) ein "anderer/eigener Behandlungsfall". Konsequenzen für die Arzneimittelverordnung D.h. in diesen Fällen gehören die Verordnungen von Medikamenten dieser anderen Erkrankungen im Rahmen einer Sterilitätstherapie nicht zum Umfang des Behandlungsplanes und unterliegen somit nicht dem 50%igen Eigenanteil! Auch eine evtl. notwendige Verordnung von Krankenhausleistung bei einem OHSS gehört nicht zum Umfang des Behandlungsplanes! 18 KBV

19 Reproduktionsmedizinischer Algorithmus Diagnostik Frau Diagnostik Mann Keine Indikation für ART Zyklusoptimierung + VZO 19

20 Reproduktionsmedizinischer Algorithmus Diagnostik Frau Diagnostik Mann HIV, HBsAg Indikation für IUI 10.1 HIV Behandlungsplan Spontan/Timingzyklus + IUI (max. 8 Zyklen) 20

21 Reproduktionsmedizinischer Algorithmus Diagnostik Frau Diagnostik Mann HIV, HBsAg Indikation für IUI 10.2 HIV Behandlungsplan Beratung EBM 1180 Gonadotropin-Stim. + IUI (max. 3 Zyklen) 21

22 Reproduktionsmedizinischer Algorithmus Diagnostik Frau Diagnostik Mann HIV, HBsAg Indikation für IVF 10.3 HIV Behandlungsplan Beratung EBM 1180 IVF + ET (max. 3 Zyklen) 22

23 Reproduktionsmedizinischer Algorithmus HIV, HBsAg Diagnostik Frau Diagnostik Mann HIV z.b. Indikation für ICSI HumangenetischeBeratung/Diagnostik - Sonstige Hilfen Indikation für ICSI 10.5 Cave: 2 Spermiogramme! Genetik II? Beratung EBM 1179 Behandlungsplan Beratung EBM 1180 ICSI + ET (max. 3 Zyklen) 23

24 RiLi Empfängnisregelung (Sonstige Hilfe Richtlinien) B 4. Ergibt sich aus der Beratung der begründete Verdacht auf ein genetisches Risiko, soll die Vorstellung bei einem Arzt, der zum Führen der Zusatzbezeichnung "Medizinische Genetik" berechtigt ist (Humangenetiker), veranlaßt werden. Die vom Humangenetiker durchgeführte Beratung oder Begutachtung, ggf. einschließlich körperlicher Untersuchung und Chromosomenanalyse, gehört zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen dieser Richtlinien. 24

25 Reproduktionsmedizinischer Algorithmus n Zyklen VZO Therapiewechsel = neuer Behandlungsplan! max. 8 Zyklen IUI 10.1 max. 3 Zyklen IUI 10.2 max. 3 Zyklen IVF 10.3 Sonderfall! CAVE: evtl. nicht plausibel max. 3 Zyklen ICSI

26 Beachten: "Richtlinien über künstliche Befruchtung" "IVF und ICSI dürfen nur alternativ angewandt werden. Medizinisch begründete Ausnahmen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse." (Nr. 8.) Beratungen und Überweisungen nach den Nrn. 13. bis 16. Nr. 21.: "Bei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach dieser Richtlinie, welche eine Stimulationsbehandlung der Frau zur Gewinnung von Eizellen beinhalten, soll diese Stimulationsbehandlung durch den Arzt vorgenommen werden, welcher die Maßnahme selbst durchführt." Empfehlungen zur Qualitätssicherung Nrn bis

27 Abrechnungsseminar BRZ?!!!???? Danke für Ihre Teilnahme! 27