Titel: Kinderwunschbehandlung als Versicherungsfall - Risikoausschluss für medizinisch notwendige Behandlungen

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1 LG Nürnberg-Fürth, Endurteil v O 1683/14 Titel: Kinderwunschbehandlung als Versicherungsfall - Risikoausschluss für medizinisch notwendige Behandlungen Normenkette: BGB 307 I 2 Leitsatz: 1. Verwendet ein Versicherer Allgemeine Versicherungsbedingungen dergestalt, dass in einem ersten Teil Bedingungen, die für eine Mehrzahl von Tarifen gelten und in einem zweiten Teil weitere Bedingungen je nach vereinbartem Tarif (Tarifbedingungen), formuliert sind, so verstößt es jedenfalls gegen das Transparenzgebot des 307 I 2 BGB, wenn in dem ersten Teil als Versicherungsfall eine bestimmte Behandlung (hier: Kinderwunschbehandlung) definiert wird, "soweit dafür tariflich Leistungen vereinbart sind", und in dem zweiten Teil (Tarifbestimmungen) eine nähere Bestimmung dazu nicht vorhanden ist und sich nur in der Zusammenschau mit Tarifbestimmungen anderer Tarife ableiten lässt, ob damit ein Risikoausschluss für bestimmte medizinisch notwendige Behandlungen (hier: Kinderwunschbehandlungen) bestehen soll. (amtlicher Leitsatz) Schlagworte: Allgemeine Versicherungsbedingungen, Tarifbedingungen, Transparenzgebot, Versicherungsfall, Kinderwunschbehandlung, Risikoausschluss Fundstellen: VuR 2016, 199 LSK 2016, Tenor Der Streitwert wird auf 6.000,00 festgesetzt. Tatbestand Der Kläger zu 2) ist bei der Beklagten gemäß Versicherungsschein vom seit im Tarif B[...] B[...]3 krankenversichert. Dem Krankenversicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) Teil I für das B[...]-Tarifsystem sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil II für den B[...] Tarif B[...]3 zugrunde. In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil I ist vereinbart: 3 Was ist der Versicherungsfall? Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person gegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolgen ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelt nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch a) [...] b) Die Kinderwunschbehandlung (künstliche Befruchtung/Insemination), soweit hierfür tariflich Leistungen vereinbart sind,

2 c) [...]. In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil II für den B[...] Tarif B[...]3 heißt es: Grundsätzlich ist zum Umfang unserer Leistungspflicht 1. ambulante und zahnärztliche Behandlung [...] 1.4. Welche Behandlungsmethoden stehen unter Versicherungsschutz? Wir leisten im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden oder Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus leisten wir für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; wir können jedoch unsere Leistung auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. Bestimmungen, die eine Kinderwunschbehandlung zum Gegenstand haben, finden sich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil II für den B[...] Tarif B[...]3 nicht. Der Kläger zu 2) ist mit der Klägerin zu 1) verheiratet. Die Eheleute leiden unter einer primären Sterilität mit Kinderwunsch seit Beginn des Jahres Bei dem Kläger zu 2) liegt ein hochgradiges OAT-Syndrom vor. Es ist daher eine IVF/ICSI-Behandlung medizinisch indiziert, bei welcher eine Schwangerschaftsrate von 35-40% der Ehefrau des Klägers vor Zyklus erreichbar ist. Die Kläger verlangten von der Beklagten die Kostenerstattung einer solchen Kinderwunschbehandlung aufgrund des streitgegenständlichen Versicherungsvertrags. Die Beklagte teilte mit, dass die begehrten Leistungen nicht übernommen werden würden. Die Kläger sind der Auffassung, dass 3 b der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil I nicht wirksam Vertragsbestandteil geworden sei. Die Klausel sei nicht hinreichend transparent. Es sei dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht zumutbar, sich erst in das Tarifwerk einzuarbeiten. Die Beklagte hätte den Ausschluss einer Kinderwunschbehandlung genauso gut bereits in den Teil I der Allgemeinen Versicherungsbedingungen schreiben können. Des weiteren sei zu berücksichtigen, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte einen Anspruch auf Kostenerstattung der Kinderwunschbehandlung gehabt hätten. Zwar sei es möglich, dass eine private Krankenversicherung hinter den Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung zurück bleibt, allerdings müsse dies dann in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen deutlich und unmissverständlich hervorgehoben werden. Die Kläger beantragten zunächst: Die Beklagte wird verurteilt, den Klägern die Kosten für Stimulationsbehandlung zur IVF/ICSI-Therapie gegen Vorlage geeigneter Nachweise zu erstatten. I Die Beklagte wird verurteilt, an die Kläger vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 1.091,83 zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit zu bezahlen. Mit Schriftsatz vom nahm die Klägerin zu 1) ihre Klage zurück. Der Kläger zu 2) beantragte zuletzt:

3 Es wird festgestellt, dass die Beklagte aufgrund der zwischen dem Kläger zu 2) unter der Versicherungsnummer KV... künftig bestehende Krankheitskostenvollversicherungsvertrags verpflichtet ist, den Klägern die Kosten für Stimulationsbehandlungen zur IVF/ICSI-Therapie gegen Vorlage geeigneter Nachweise zu erstatten. I Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger zu 2) vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 1.019,83 zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit zu zahlen. Die Beklagte beantragt: Die Klage wird abgewiesen. Die Beklagte ist der Auffassung, dass Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes seien aufgrund 3 Buchstabe b) der AVB Teil I und den Tarif B[...] B[...]3. Die AVB Teil I und Teil II seien auch nicht intransparent. Dies ergebe sich insbesondere daraus, dass in den AVB Teil II für den im Vergleich zu dem zwischen den Parteien vereinbarten Tarif teureren Tarif B[...]4 in den dortigen Tarifbedingungen unter Ziff. 1.4 klar geregelt sei, unter welchen Voraussetzungen Leistungen für künstliche Befruchtungen erstattet werden, sich eine solche Regelung jedoch in den AVB Teil II für den Tarif B[...]3 nicht findet. Der Kläger zu 2) hätte auch den teureren Tarif B[...]4 oder B[...]5 abschließen können. Eine Beweisaufnahme hat nicht stattgefunden. Für die Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen. Entscheidungsgründe Die Klage ist zulässig und im Wesentlichen begründet. Der Kläger zu 2) hat ein besonderes Feststellungsinteresse gemäß 256 Abs. 1 ZPO. Der Kläger begehrt die Feststellung des Bestehens eines Rechtsverhältnisses. Die Sterilität bei dem Kläger zu 2) und der Kinderwunsch bestehen bereits zum jetzigen Zeitpunkt. Das Rechtsverhältnis ist daher auch gegenwärtig. I Der Kläger zu 2) hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Kostenerstattung einer IVF/ICSI-Behandlung gemäß den zwischen den Parteien geltenden Tarifbestimmungen, ohne dass 3 lit. b der AVB Teil I dem entgegensteht. 1. In den zwischen den Parteien geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil I ( 3) ist der Versicherungsfall definiert als eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person gegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine medizinische Behandlungsmaßnahme ist dann notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar ist, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Eine solche Behandlung ist im vorliegenden Fall die von dem Kläger zu 2) begehrte IVF/ICSI-Behandlung. Bei dem Kläger zu 2) liegt unstreitig eine organisch bedingte Unfruchtbarkeit vor. Die IVF/ICSI-Behandlung stellt eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung dieser Sterilität dar. Insoweit stellt auch 3 lit. b 1.Halbsatz der AVB Teil I klar, dass eine Kinderwunschbehandlung auch als Versicherungsfall gilt. 2. Der Anspruch des Klägers zu 2) ist auch nicht gemäß 3 lit. b 2.Halbsatz der AVB Teil I ausgeschlossen. Dort heißt es, dass eine Kinderwunschbehandlung dann als Versicherungsfall gilt, soweit hierfür tariflich Leistungen vereinbart sind. In den Tarifbestimmungen des zwischen den Parteien vereinbarten Tarifs B[...]3 heißt es, dass die Beklagte für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind, leistet (Nr. 1.4 der Tarifbestimmungen B[...]3). Dies

4 zugrundegelegt kann ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer zu dem Ergebnis kommen, dass die IVF/ICSI-Behandlung als schulmedizinisch überwiegend anerkannte Behandlungsmethode von der Beklagten zu erstatten ist, soweit sie als medizinisch notwendig angesehen werden kann. Demgegenüber könnte aber auch die Bestimmung des 2. Halbsatzes des 3 lit. b der AVB Teil I so verstanden werden, dass in den Tarifbestimmungen eine ausdrückliche Vereinbarung für Leistungen für Kinderwunschbehandlungen erforderlich ist. Soweit die Bestimmung allerdings so zu verstehen wäre, ist sie wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot des 307 Abs. 1 S. 2 BGB unwirksam. Das Transparenzgebot verpflichtet den Verwender von Allgemeinen Geschäftsbedingungen, unter die auch Allgemeine Versicherungsbedingungen fallen, die Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar, einfach und präzise darzustellen (BGH NJW ). Daher ist es geboten, die Bedingungen so zu formulieren, dass für den durchschnittlichen Vertragspartner nachteilige Bestimmungen so gut zu erkennen sind, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann. Bei einer den Versicherungsschutz einschränkenden Ausschlussklausel muss der Versicherungsnehmer den danach noch bestehenden Umfang der Versicherung erkennen können (BGH, Urteil vom , Az. IV ZR 303/12, veröffentlicht in VersR 2013, 1397). Das ist vorliegend für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch dann nicht mehr der Fall, wenn er die Bedingungen aufmerksam und sorgfältig liest. Die Lektüre des 3 lit. b der AVB Teil I wird einen aufmerksamen und sorgfältigen Versicherungsnehmer zwar dazu bewegen, die Tarifbedingungen für den für ihn geltenden Tarif zu lesen. Eine Regelung für Kinderwunschbehandlung ist jedoch in den Tarifbestimmungen für den Tarif B[...]3 nicht enthalten. Der aufmerksame Versicherungsnehmer wird dort aber lesen, dass für ambulante Behandlungsmethoden Versicherungsschutz besteht, wenn diese von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind (Nr. 1.4 der AVB Teil II). Auch für einen aufmerksamen und verständigen Versicherungsnehmer ist dann nicht klar, ob für eine Kinderwunschbehandlung Versicherungsschutz besteht, soweit dieser eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellt oder ob dieses nur dann der Fall ist, wenn eine ausdrückliche Regelung in den Tarifbestimmungen dies vorsieht. Soweit die Beklagte darauf verweist, dass in den Tarifbestimmungen für den Tarif B[...]4 eine solche ausdrückliche Regelung für Kinderwunschbehandlung besteht (dort Nr , vorgelegt als Anlage B 4), ändert dies an der für den Versicherungsnehmer bestehenden Unklarheit nichts. Die Tarifbestimmungen für den Tarif B[...]4 werden regelmäßig dem Versicherungsnehmer, der den Tarif B[...]3 vereinbart hat, nicht zur Verfügung stehen. Ein Vergleich verschiedener Tarife desselben Versicherers ist einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer zum Zwecke der Auslegung der eigenen Versicherungsbedingungen auch nicht zumutbar. Der Beklagten wäre es dagegen zumutbar gewesen, auch in die Tarifbestimmungen für den Tarif B[...]3 eine ausdrückliche Regelung aufzunehmen, die besagt, dass Kinderwunschbehandlungen in diesem Tarif auch dann nicht erstattet werden, wenn diese als medizinisch notwendige Heilbehandlung angesehen werden können. Im Hinblick darauf, dass in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil I für Kinderwunschbehandlungen ausdrücklich auf Regelungen in den Tarifbestimmungen verwiesen werden, hätte die Beklagte eine solche Regelung auch ausdrücklich in die Tarifbestimmungen für den Tarif B[...]3 aufnehmen müssen. Indem sie dies unterlassen hat, ist unklar geblieben, ob Kinderwunschbehandlungen vom Tarif B[...]3 umfasst sind oder nicht. Für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer war dies jedenfalls nicht zu ermitteln. II Der Kläger zu 2) hat auch Anspruch auf Ersatz von gerichtlichen Rechtsverfolgungskosten. Das Gericht legt einen angemessenen Gegenstandswert in Höhe von 6.000,00 sowie 1,3 Geschäftsgebühren nach Nr VV RVG hieraus, 20,00 Pauschale für Post und Telekommunikation sowie 19% Mehrwertsteuer zugrunde. Es ergibt sich ein Betrag in Höhe von 571,44. IV.

5 Die Kostenentscheidung ergibt sich aus 269 Abs. 3, 92 Abs. 2 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus 708 Nr. 11, 711 ZPO.