Tumorzentrum Augsburg

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1 Klinikum Augsburg Bronchialkarzinom Seite 1 von 5 Empfehlungen zur prätherapeutischen Stadien- und Funktionsdiagnostik des Nicht-Kleinzelligen Bronchialkarzinoms 1. Stadiendiagnostik: Beim hochgradigen Verdacht oder histologisch gesichertem Bronchialkarzinom wird die Thorax-CT mit Oberbauch und PET (bzw. PET-CT, wenn keine CT vorhanden ist) empfohlen. Beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC) wird die PET-CT in jedem Stadium empfohlen, bei unklaren Befunden ggf. zusätzlich MRT. PETpositive Befunde müssen aufgrund der Möglichkeit eines falsch-positiven Befundes histologisch abgeklärt werden. Zur Diagnostik von Hirnmetastasen wird beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom ab Stadium III und bei klinischen / neurologischen Auffälligkeiten die CCT bzw. bei unklaren Befunden die MRT empfohlen. 2. Funktionsdiagnostik Zur Beurteilung der funktionellen Operabilität vor Lungenresektion wird nebenstehender Algorithmus nach Berghaus und Schwaiblmair (aus Eckart, eger, Möllhoff: Anästhesiologie. 7. Erg.Lfg. 5/08) empfohlen. Bei Patienten mit sehr hohem Risiko ist eine Diskussion in einer interdisziplinären Tumorkonferenz mit der Evaluation des individuellen Risikos erforderlich. Die Inoperabilität ist erst nach Befundbesprechung mit einem Thoraxchirurgen festzulegen. durch: Bronchialkarzinom

2 Klinikum Augsburg Bronchialkarzinom NSCLC Stadium I/II (T1-3N0M0, T1-2N1M0) + T3N1M0 Seite 2 von 5 Funktionelle und medizinische Operabilität Resektion komplett R1/2-Resektion: falls Nachresektion nicht möglich RT Nach Abschluß der Lokaltherapie bei pn1 adjuvante möglich 1 Hochdosierte RT ggf. auch stereotaktisch pt1pn0 pt2pn0 pt1-3pn1 pt3pn0 Nachsorge möglich 2 pt3pn0/1 mit BW-Infiltration RT 3 Falls KRR hinreichend : im Einzelfall RT kombiniert mit CT möglich MLKD = Mediastinale Lymphknotendissektion; KRR = Kardiorespiratorische Reserve; CT = ; RT = Radiotherapie; BW = Brustwand. Operabilität und Resektabilität wird präoperativ seitens Thoraxchirurgie gemeinsam mit Pneumologie beurteilt. Bis auf pt1pn0 werden alle Patienten postoperativ bzw. bei Inoperabilität in einer interdisziplinären Konferenz (Pneumologie, Thoraxonkologie, Thoraxchirurgie und Radioonkologie) vorgestellt und das weitere Vorgehen (Indikation Radiotherapie; Indikation ) festgelegt und dokumentiert. 1 pn1 impliziert ein hohes systemisches Rezidivrisiko; nach R0-Resektion profitieren Patienten mit pn1 (pt1-4) am besten von einer adjuvanten, daher kann diese im Einzelfall auch nach Abschluß der Lokaltherapie bei vorangegangener R1/2-Resektion empfohlen werden. 2 pt2pn0 zeigt in explorativen Subgruppenanalysen der adjuvanten Therapiestudien keinen konsistenten Überlebensvorteil mit adjuvanter Therapie. Eine Empfehlung kann unter kritischer Würdigung von Komorbidität und ggf. auch in Abhängigkeit von tumorseitigen Faktoren (z.b. Größe > 4 cm) ausgesprochen werden. 3 Bei BW-Infiltration sollte trotz histologisch dokumentierter R0-Resektion aufgrund der Tumorlokalisation bzw. Nähe des Tumors zum Resektionsrand die Notwendigkeit für eine RT des Tumorbettes im Kolloquium diskutiert werden. durch: Bronchialkarzinom

3 Klinikum Augsburg Bronchialkarzinom NSCLC Stadium IIIA (T1-3N2M0) Seite 3 von 5 Funktionelle und medizinische Operabilität prätherapeutisch N2 positiv IIIA 1/2 IIIA 3 IIIA 4 CT/RT-OP 2 (falls kritische Komorbidität CT RT bzw. RT) R0-Resektion: adjuvante + Indikation zur mediastinalen RT R1/2-Resektion: falls Nachresektion Nach Abschluß der Lokaltherapie nicht möglich RT adjuvante möglich im begründeten Ausnahmefall: multimodale Therapie mit Operation möglich 1 (möglichst in Studien) Alternativ palliative Subklassifikation nach Robinson: IIIA 1/2 (inzidenteller N2-Status); IIIA 3 (prätherapeutisch gesicherter N2-Status, jedoch nicht IIIA 4 ); IIIA 4 (pos. LK > 2 cm mit Kapseldurchbruch; N2 in multiplen Positionen; Gruppen multipler positiver LK (1-2 cm) in einer Position. MLKD = Mediastinale Lymphknotendissektion; KRR = Kardiorespiratorische Reserve; CT = ; RT = Radiotherapie; = simultan; CT RT = sequentiell; TKI= Tyrosinkinaseinhibitor-Therapie 1 z.b. N2 in zwei benachbarten N2-Positionen ohne extrakapsuläre Komponente - Indikationsstellung und Therapie nur in Zentren. 2 Postoperative CT wird im Kolloqium mit Abhängigkeit vom postoperativen Status besprochen durch: Bronchialkarzinom

4 Klinikum Augsburg Bronchialkarzinom NSCLC Stadium IIIA (T4N0/1M0) IIIB T4N2M0, T1-4N3M0) Seite 4 von 5 Prätherapeutisch N2 / N3 positiv T4 N0/1 M0 mit resektablen T4-Tumoren 1, funktionell operabel T4N2M0 T1-4N3M0 oder CT/RT-OP 2 R0-Resektion: adjuvante R1/2-Resektion: falls Nachresektion nicht möglich: RT Nach Abschluß der Lokaltherapie adjuvante MLKD = Mediastinale Lymphknotendissektion; KRR = Kardiorespiratorische Reserve; CT = ; RT = Radiotherapie; = simultan; CT RT = sequentiell; TKI= Tyrosinkinaseinhibitor-Therapie 1 Resektable T4-Tumoren: Karinabefall, resektabler Trachealbefall, resektabler Befall des Atriums, Infiltration der V. cava oder der Pulmonalarterie, ipsilaterale Metastase in anderem Lungenlappen 2 Postoperative CT wird im Kolloqium mit Abhängigkeit vom postoperativen Status besprochen durch: Bronchialkarzinom

5 Klinikum Augsburg Bronchialkarzinom NSCLC Stadium IV / IIIB (ohne Indikation zur definitiven Radiatio) Seite 5 von 5 Kurativ angehbare singuläre Hirn- oder Nebennierenmetastase und lokal behandelbarer Tumor Prüfung der Durchführbarkeit eines kurativen Konzeptes Erkrankungsmanifestation mit zeitnahem Interventionsbedarf Intervention rasch und vor Einleitung einer systemischen Therapie. Zugang zu diesen Techniken und Verfahren muss für alle Patienten zeitnah gewährleistet sein Grundsätzlich für alle Patienten erforderlich: Jeder Patient soll die Möglichkeit haben, individuell in einem Best-Supportive-Care Konzept geführt zu werden. Plattenepithel-CA Adeno-, Großzell. CA EGF-R-Mutation pos. neg./unbek. ECOG 0 - II Falls 1st-line Gefitinib, 2nd-line Mono- 2 nd- line Erlotinib Cisplatin/Pemetrexed Cisplatin/Docetaxel Cis/Gem+/- Bevacizumab Erlotinib 1 st- Cisplatin/Gemcitabine Gefitinib Cisplatin/Docetaxel (Option) line Cisplatin/Vinorelbin ECOG III + IV Plattenepithel- Adeno-, Großzell. CA CA EGF-R-Mutation pos. neg./unbek. Gefitinib Docetaxel Vinorelbin Gemcitabine (Option) Pemetrexed Docetaxel Vinorelbin Gemcitabine Falls 1st-line Erlotinib, Pemetrexed Gefitinib, 2nd-line Mono- Erlotinib Neben der symptomorientierten spezifischen Behandlung umfasst dies im Bedarfsfall: Ernährungsberatung und therapie; psychologische Beratung und Betreuung; Unterstützung im Tagesablauf; palliativmedizinische Versorgung. In dieser Situation sollte ein stabiler und kontinuierlicher Betreuungskontext hergestellt werden. Kontraindikationen der Einzelsubstanzen beachten; Carboplatin Alternative zu Cisplatin Nach stattgehabter 2nd-line- und erneuter Erkrankungsprogression kann auch eine 3rd-line Behandlung mit Erlotinib eingeleitet werden. Erkrankungsprogression nach primärer Auch unter laufender Therapie regelmäßige Kontrollen, um einen Interventionsbedarf frühzeitig zu erkennen. durch: Bronchialkarzinom