Projekt Großeltern auf Zeit

Transkript

1 Projekt Großeltern auf Zeit F R A G E B O G E N für Eltern Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz und dienen der internen Information zur Vermittlung sowie unserer Statistik. Ihre Daten werden nicht ohne Ihr Einverständnis (siehe unten) weitergegeben! Name, Vorname der Mutter Geburtsdatum Beruf Nationalität Name, Vorname des Vaters Geburtsdatum Beruf Nationalität Anschrift (bitte auch den Stadtteil mit angeben) Familienstand verheiratet Lebens- oder Wohngemeinschaft alleinerziehend -Adresse Telefon Mobil Name des 1. Kindes Geburtsdatum Mädchen Junge Name des 2. Kindes Geburtsdatum Mädchen Junge Name des 3. Kindes Geburtsdatum Mädchen Junge Name des 4. Kindes Geburtsdatum Mädchen Junge

2 Weitere im Haushalt lebende Personen Haustiere vorhanden? ja nein Wenn ja, welche? Angaben zur Konfession katholisch evangelisch islamisch andere keine Familiäres Netzwerk vorhanden? Ja Nein Wenn ja, warum besteht Bedarf an Großeltern auf Zeit? wohnen weiter weg, in sehr alt/nicht mobil/krank kein Kontakt sonstige Gründe: Private Haftpflichtversicherung vorhanden 1? Ja nein Zeitliche Wünsche für den regelmäßigen Kontakt: eher vormittags eher nachmittags eher am Wochenende bevorzugter Wochentag: zeitlich flexibel Wünschen Sie sich eher ein Großelternpaar eine Großmutter einen Großvater egal 1 Eine Privat-Haftpflichtversicherung ist Voraussetzung für die Vermittlung.

3 Damit wir Sie kennenlernen können, beschreiben Sie auch gerne aus Sicht Ihres Kindes/ Ihrer Kinder - bitte ausführlich Ihre Familiensituation. Um die Auswahl möglichst passgenau zu gestalten, ist es wichtig, dass Sie authentisch sind und auf möglichst alle unten stehenden Themen (kurz) eingehen. Weitere Unterlagen - wie Fotos, gemalte Bilder oder Ähnliches - können Sie gerne dazulegen. 1. Vorstellung der Familie, eventuell besonders Erwähnenswertes zur Familiensituation, Geschwisterkonstellation und individuelle Bedürfnisse des Kindes/der Kinder wie besondere Begabungen/Hobbies, Allergien, chronische Erkrankungen und so weiter. 2. Was ist Ihre Motivation, sich für das Projekt zu bewerben, welchen (immateriellen) Gewinn erhoffen Sie sich für Ihre Familie?

4 3. Was sind Ihre Erwartungen an eine/n Leih-Omi/Opi (Geschlecht, Alter, zeitliche Verfügbarkeit/Häufigkeit der Kontakte, weitere Anforderungen und Wünsche, zum Beispiel Übernahme von bestimmten Aufgaben/Aktivitäten)? 4. Wie viele regelmäßige Termine hat/haben Ihr/e Kind/er bereits unter der Woche/am Wochenende (Schule, Verein, private Aktivitäten)? 5. Gibt es ein professionelles Helfersystem in Ihrer Familie wie zum Beispiel Frühförderung, Therapie, Familienhilfe und andere?

5 Projekt Großeltern auf Zeit Einverständniserklärung Hiermit erkläre ich, dass meine Unterlagen für eine Vermittlung von der Freiwilligenagentur Bonn an eine/n Freiwillige/n und an den Familienkreis e. V. weitergegeben werden dürfen. Datum Name Unterschrift Diese Erklärung bitte unterschreiben und zurücksenden an: Amt für Soziales und Wohnen Freiwilligenagentur Bonn (50-112) Friedrich-Breuer-Str Bonn Fax: 0228/ Oder einscannen und senden an: Vielen Dank!