ZUR FORTBILDUNG. Motorische

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1 Peter Brüser Tendon Transfers of the Upper Extremity Tendon transfers are surgical procedures which replace non-functioning muscle groups by means of autogenic muscle-tendon transplantation. Ideally, this will produce an imitation of the original movement.transfers may be performed primilarily as a temporary substitute following proximal nerve repair or secondarily when motor units have been irreparably damaged. Usually, transfers are secondary procedures for replacing function once final appraisal of the functional motor loss has been made. Numerous transfer procedures have been developed for M E D I Z I N Motorische Ersatzoperationen an der oberen Extremität ZUSAMMENFASSUNG Motorische Ersatzoperationen stellen ein Verfahren dar, funktionslose Muskelgruppen durch gesunde Muskel-Sehnen-Einheiten an anderer Stelle zu ersetzen. Hierdurch wird im Idealfall eine Imitation des ursprünglichen Bewegungsablaufes erreicht. Muskeltranspositionen können sowohl primär als temporärer Ersatz nach Nervennaht bei hoher Läsion als auch sekundär bei irreparabel zerstörten motorischen Einheiten erfolgen. In der Regel stellen Ersatzoperationen sekundäre Eingriffe dar, die nach endgültiger Beurteilung der funktionellen motorischen Ausfälle durchgeführt werden. An der oberen Extremität wurden für alle Stammnerven zahlreiche Ersatzoperationen entwickelt, deren Prognose insbesondere von den nervalen Ausfallmustern, den lokalen Unfallfolgen (unter anderem Weichteile, Gelenke) sowie den physiologischen Eigenschaften des transponierten Muskels abhängt. Auch wenn bei komplexen nervalen Schädigungen die Ergebnisse wesentlich unbefriedigender ausfallen können als nach isolierten motorischen Ausfällen, stellen Ersatzoperationen doch einen wertvollen Funktionsgewinn dar, der Greifformen häufig erst wieder ermöglicht. Schlüsselwörter: Motorische Ersatzoperation, N. Radialisparese, N. Medianusparese, N. Ulnarisparese, Bizepsersatzoperation SUMMARY every nerve trunk of the upper extremity. Their prognosis depends mainly on the type of nerve loss, other local effects of the trauma (e.g. involvement of soft tissues, joints) and the physiological characteristics of the transferred muscle. Even if the results of the tendon transfers ultimately may be less satisfactory in cases of complex nerve damage than in cases of isolated motor losses, they do provide a valuable gain in function, often being the only possibility to restore grip function. Key words: Tendon transfer, radial nerve palsy, median nerve palsy, ulnaris nerve palsy, elbow flexion paralysis Motorische Ersatzoperationen gehören zu den faszinierendsten Eingriffen in der rekonstruktiven Chirurgie, da mit ihrer Hilfe irreparabel verlorene motorische Funktionen und damit Bewegungsabläufe wiederhergestellt werden können. Ersatzoperationen stellen eine Umverteilung gesunder Sehnen-Muskel-Einheiten auf ausgefallene Muskelgruppen dar und führen im Idealfall zu einer Imitation des ursprünglichen Bewegungsablaufes. Der Spendermuskel kann hierbei gestielt verlagert werden, indem er proximal in situ verbleibt und seine Sehne auf den peripheren Anteil des zu ersetzenden Muskels transponiert wird (unipolar), als Inseltransplantat mit Verlagerung von Ursprung und Ansatz (bipolar), oder es erfolgt eine Muskeltransplantation. Hierbei wird der Muskel frei verpflanzt und neurovaskulär im Empfängergebiet angeschlossen. Die Idee zu einer Ersatzoperation wurde nach Vulpius (14), einem ihrer frühesten Vertreter, bereits 1869 von Tillaux und 1876 von Duplay bei Strecksehnendefekten an der Hand beschrieben und von Nicoladoni 1880 bei einem gelähmten M. triceps surae durch Verpflanzung beider Peronealsehnen übernommen und erweitert. Während derartige Eingriffe insbesondere nach beiden Weltkriegen von besonders großer Bedeutung waren und auf Grund variierender nervaler Ausfallmuster eine Vielzahl unterschiedlicher Transpositionen entwickelt wurden, traten diese Methoden später zunächst wieder um so mehr in den Hintergrund, wie nervale mikrochirurgische Rekonstruktionen Abteilung für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie (Chefarzt: Prof. Dr. med. Peter Brüser) Malteser Krankenhaus, Bonn-Hardtberg an Bedeutung gewannen und Erkrankungen wie Polio ihren Schrecken verloren. Die heute bekannten Grenzen mikrochirurgischer Möglichkeiten insbesondere bei proximalen nervalen Läsionen haben jedoch wieder dazu geführt, daß Ersatzoperationen an Bedeutung gewonnen haben. Sie stellen in diesen Fällen häufig die einzige Möglichkeit dar, eine Funktionsverbesserung zu erreichen, wobei additive Eingriffe die Ergebnisse weiter verbessern können. Hierzu gehören neben stabilisierenden Operationen an Gelenken sowie Tenotomien und Sehnenverlängerungen vor allem statische und dynamische Tenodesen, bei denen durch aktive Bewegungen eines proximalen Gelenkes passive Stellungsänderungen in einem distalen Gelenk erreicht werden können. Indiziert sind motorische Ersatzoperationen in erster Linie bei irrepa- A-1134 (50) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 17, 30. April 1999

2 rablen traumatischen Nervenausfällen, Erkrankungen peripherer Nerven (zum Beispiel Lepra, Polio), nach irreparablen traumatischen oder angeborenen Sehnen- oder Muskelausfällen (zum Beispiel Arthrogryposis), bei angeborenen Fehlbildungen sowie begrenzt bei spastischen Bewegungsmustern zentraler Erkrankungen. Voraussetzungen Das Ergebnis einer motorischen Ersatzoperation hängt ganz wesentlich von der Ausgangssituation im Empfänger- und Spendergebiet, von den physiologischen Eigenschaften des Spendermuskels sowie von der zeitliche Abfolge ab. a b Abbildung 1: a) Radialisersatzoperation bei hohem Ausfall mit Transposition des M. pronator teres auf den kurzen Handgelenksstrecker. Sichtbarer Flexor carpi ulnaris nach Umleitung auf den Extensor digitorum communis; b) Verbesserte Streckung des Handgelenkes durch Vorspannung der verlagerten FCU-Sehne beim Faustschluß durch einen dynamischen Tenodese-Effekt An der Empfängerstelle müssen die Gelenke der Extremität passiv frei beweglich, die Gleitlager möglichst narbenfrei und die Hautverhältnisse stabil sowie gut verschiebbar sein, damit der transponierte Muskel trotz veränderter Lage eine ausreichende Gleitfähigkeit und Kraftentwicklung entfalten kann. Adhäsionen sind eine der wesentlichen Ursachen für den Kraftverlust, der auf der Skala zur Bewertung der Muskelkraft etwa ein Grad beträgt. Es muß auch sichergestellt sein, daß die Antagonisten nicht überdehnt oder kontrahiert sind, da hierdurch die neugeschaffene Balance gestört wird. Hieraus ergibt sich die große Bedeutung einer APB frühzeitig einsetzenden physiotherapeutischen Behandlung BR nach Unfällen, da es wesentlich ECRB leichter ist, Gelenke mobil zu halten als versteifte Gelenke zu mo- EDC ECRL bilisieren. EI An der Entnahmestelle muß sichergestellt sein, daß der zu FCR transponierende Muskel ersetzbar ist und ausreichend FDP FCU auftrainiert wurde, damit er an anderer Stelle FDS aktiv innerviert werden FPB kann. Der durch Physiotherapie erreichte prä- Opp operative Kraftzuwachs stellt häufig ein Maß für die unabdingbare Motivation der Patienten dar, ohne die derartige Eingriffe häufig fehlschlagen. Die physiologischen Eigenschaften des zu transponierenden Muskels müssen dem ursprünglichen Muskel ähneln und werden durch Muskelkraft, Amplitude und Funktionsanpassung charakterisiert. Die Muskelkraft wird im klinischen Alltag nach der Wertung des British Medical Research Council in Schweregrade von 0 bis 5 eingeteilt und sollte mindestens dem Grad 4 entsprechen. Die erforderliche Gleitamplitude einer Sehne ist der Weg, der innerhalb des vollständigen Bewegungsspieles eines Gelenkes zurückgelegt werden muß. Die Wahl des zu transponierenden Muskels hängt jedoch in entscheidendem Maße auch von seiner Lage ab. Synergisten besitzen eine gleiche oder ähnliche Verlaufsrichtung, eine ähnliche Funktion und zusätzlich ein ähnliches Innervationsmuster, wodurch das Umlernen erleichtert wird. Als einfaches Beispiel für derartige Überlegungen gilt die Extensor-Indicis-Plastik, bei welcher die Funktion der langen Daumenstrecksehne durch Verlagerung einer Zeigefinger-Strecksehne ersetzt wird. Ähnliche Funktion, Lage und physiologische Eigenschaften führen in Abkürzungen Abduktor pollicis brevis Brachioradialis Extensor carpi radialis brevis Extensor carpi radialis longus Extensor digitorum communis Extensor indicis Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris Flexor digitorum profundus Flexor digitorum superficialis Flexor pollicis brevis Opponens pollicis der Regel zu exzellenten Ergebnissen. Funktionelle Synergisten eignen sich deshalb als Ersatz, weil sie trotz unterschiedlicher Einzelfunktion bei einem bestimmten Bewegungsablauf gleichzeitig mit innerviert werden. So eignet sich ein Handgelenksstrecker als Ersatz für einen Langfingerbeuger, weil er beim Faustschluß das Handgelenk kompensatorisch stabilisiert und deshalb gleichzeitig mit den Fingerbeugesehnen innerviert wird. Elektromyographische Funktionsanalysen haben zusätzlich gezeigt, daß beispielsweise der FCU (Textkasten) nach Transposition trotz seiner neuen Funktion doppelte und unterscheidbare elektromyographische Aktionsphasen für seine alte (= Beugung) und seine neue (= Streckung) Bewegungsrichtung aufweist. Eine hieraus errechenbare Extensionsquote könnte eine weitere Entscheidungshilfe für die Auswahl der zu tranponierenden Muskeln sein (15). Antagonisten sowie funktionelle Synergisten benötigen in der Regel eine erheblich veränderte Verlaufsrichtung, zum Beispiel von der Beuge- auf die Streckseite der Hand. Sie verlieren durch derartige Richtungs- Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 17, 30. April 1999 (51) A-1135

3 wechsel an Gleitfähigkeit und Kraft. Unabhängig davon zeigt die Erfahrung jedoch, daß im Prinzip alle Muskelgruppen, also auch Antagonisten verlagert werden können, sofern sie bewußt durch den Patienten innervierbar sind. Einen weitern, wesentlichen Faktor spielt die Zeitplanung. Während Ersatzoperationen in Ausnahmefällen auch primär vorgenommen werden können, um Funktionsausfälle bis zur endgültigen Reinnervation Tabelle Muskuläre Verteilungsmuster bei Radialis-Ersatzoperationen Handgelenk Langfinger Daumenstreckung Daumenabduktion M. pronator teres (Tenodese, Arthrodese) M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum superficialis III M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris M. palmaris longus M. flexor digitorum superficialis IV genähter Nerven zu kompensieren, stellen sie in der Regel Sekundärverfahren dar. Bei einer durchschnittlichen Regenerationsgeschwindigkeit von 1 bis 2 mm/tag (10) kann es bei proximaler nervaler Schädigung mehrere hundert Tage dauern, um die periphere Muskulatur zu reinnervieren. Langandauernde krankengymnastische Bewegungsübungen sind deshalb notwendig, um die oben genannten Voraussetzungen zu schaffen. Andererseits kann es bei derart langen Zeitverläufen notwendig werden, temporäre Ersatzoperationen durch Seit-zu- Seit-Nähte vorzunehmen, ohne die Empfängersehnen zu durchtrennen, damit die Transposition später gegebenenfalls wieder rückgängig gemacht werden kann. Ersatzoperationen an der oberen Extremität An der oberen Extremität werden motorische Ersatzoperationen sowohl zur Wiederherstellung der Greifformen einer Hand als auch zur Verbesserung der Bewegungsfunktionen des Ellenbogen- und Schultergelenkes vorgenommen. Die Beweglichkeit des Ellenbogengelenkes ermöglicht der Hand die Arbeitsposition, das Schultergelenk die bessere Positionierung im Raum. Die fast unübersehbare Vielzahl publizierter Ersatzoperationen läßt sich dadurch erklären, daß insbesondere bei Lähmungen des Plexus brachialis unterschiedlich komplexe Ausfallmuster mit wechselnder Beteiligung aller Stammnerven sowie unterschiedliche Reinnervationsmuster einzelner Muskelgruppen vorliegen können. Liegt eine Läsion des Plexus brachialis proximal seiner Terminaläste vor, sind auch die Nachbarnerven mit entsprechenden motorischen Schwächen betroffen. Bei der Wahl des Verfahrens muß der Arm deshalb als Einheit betrachtet werden, dessen Rekonstruktion individuell abgestuft erfolgen muß. Im Folgenden sollen nur die Grundprinzipien motorischer Ersatzoperationen bei Ausfällen der Stammnerven an der oberen Extremität beschrieben werden. Ausfälle des Nervus radialis Periphere Radialis-Ausfälle führen zu einem Streckausfall der Fingergrundgelenke, des Daumens einschließlich der Abduktion sowie in unterschiedlichem Ausmaß des Handgelenkes. Obwohl die Möglichkeiten der Radialisersatzoperationen auf den ersten Blick außerordentlich verwirrend sind, weil zahlreiche Spendermuskel zu Verfügung stehen, ergibt sich ohne Anspruch auf Vollständigkeit doch ein relativ homogenes Schema der muskulären Verteilungsmuster (Tabelle). Die ausgefallene Handgelenksstreckung wird hierbei in der Regel durch den vom N. medianus innervierten M. pronator teres korrigiert, der auf den Extensor carpi radialis brevis transponiert wird. Dieser Eingriff eignet sich auch als temporärer Ersatz, da die Reinnervationszeit nach Naht des N. radialis je nach Höhe bis zu einem Jahr betragen kann. Hierdurch wird das Tragen einer Extensionsschiene vermieden. Die Streckung der Langfinger läßt sich durch Transposition des Flexor carpi ulnaris oder der oberflächlichen Beugesehne des Mittelfingers wiederherstellen. Der FCU besitzt zwar eine geringere Gleitamplitude als der zu ersetzende EDC (4,2 cm zu 5,5 bis 5,9 cm [2]), jedoch eine wesentliche größere Kraft. Die geringere Amplitude kann häufig nur dadurch ausgeglichen werden, daß durch leichte Beugung des Handgelenkes die dorsal verlagerte Sehne vorgespannt wird und dadurch die Streckung der Langfinger verbessert wird (dynamischer Tenodeseeffekt). Aus diesem Grunde schlug Brand (2) die Transposition einer oberflächlichen Fingerbeugesehne vor. Ihre Gleitamplitude entspricht zwar der EDC-Sehne, sie besitzt jedoch erheblich weniger Kraft Abbildung 2: Hohe N.-medianus-Läsion links mit Transposition der Extensor-carpi-radialis-longus-Sehne transmembranös nach palmar auf die tiefen Langfingerbeugesehnen als die FCU-Sehne und stellt einen Antagonisten dar, der das Umlernen erschwert. Die Daumenabduktion mit gleichzeitiger Streckung läßt sich durch die Transposition der Palmarissehne auf den Extensor pollicis longus erreichen. Alternativ stehen die Sehnen des FCR oder FDS IV zur Verfügung. A-1136 (52) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 17, 30. April 1999

4 In 41 von uns operierten Fällen ergab die Nachuntersuchung, daß trotz eines relativ inhomogenen Patientenkollektivs von isolierten und komplexen proximalen und distalen Radialislähmungen im Median eine Handgelenksbeweglichkeit bei gleizeitiger vollständiger Langfingerstreckung von 30/0/40 Grad und bei Fingerbeugung von 50/0/30 Grad wiedererlangt werden konnte (Abbildungen 1a und b). Auch die radiale Daumenabduktion ergab mit 30 Grad eine wesentliche Funktionsverbesserung. Überraschenderweise zeigte die M.-pronator-teres-Verlagerung zur Stabilisierung des Handgelenkes keine wesentliche additive Verbesserung (13), was der elektromyographischen Funktionsanalyse (15) entspricht. Ein Ausfall des N. medianus in Höhe des Handgelenkes führt neben dem Verlust der Sensibilität der radialen Finger zu einem Ausfall eines Drittels der intrinsischen Muskulatur, insbesondere des Daumenballens mit der Oppositionsfähigkeit. Diese Bewegung setzt sich aus einer Abduktion, Adduktion, Flexion sowie Rotation zusammen, an der mehrere isolierte Muskel beteiligt sind. Bei der Auswahl des Kraftspenders sollte insbesondere die Verlaufsrichtung des M. abduktor pollicis brevis berücksichtigt werden (6). Dem tragen auch die meisten Ansatztechniken Rechnung, bei denen die Sehnenzügel in den APB- und -adduktor pollicis-ansatz eingeflochten werden, um zusätzlich die Rotation des Daumens zu verstärken. Legt man als Maßstab für die zahlreich beschriebenen möglichen Kraftspender die Gesamtwerte der Thenarmuskulatur zugrunde (Kraft, Amplitude), dann eignen sich insbesondere die oberflächliche Beugesehne des Ring- oder Mittelfingers sowie die Handgelenksstrecker, die jedoch durch Transplantate verlängert werden müssen. Als Hypomochleon dient eine Verlaufsrichtung in Höhe des Os pisiforme. Auf alle anderen Variationen kann in diesem Rahmen nicht weiter eingegangen werden. Bei einer hohen, isolierten Läsion des N. medianus fallen an der Hand zusätzlich die radialen Langfingerbeuger aus. Ihre Funktion kann dadurch wiederhergestellt werden, daß ihre Profundussehnen an die vom N. ulnaris innervierten Beugesehnen von Ring- oder Kleinfinger gekoppelt werden. Alternativ sind Transpositionen der Mm. ECRL oder ECRB möglich. Hohe Läsionen sind in der Regel jedoch komplexe Plexus-Lähmungen, da sowohl bei radikulärer Schädigung als auch auf Niveau der Stämme oder der Faszikel häufig die Nn. ulnaris, radialis oder musculocutaneus in unterschiedlichem Ausmaße mitbetroffen sind. Die Prognose einer Ersatzoperation verschlechtert sich dadurch signifikant, da nicht nur das gesamte Spektrum zu verpflanzender Sehnen durch vollständige Lähmungen wesentlich verringert wird, sondern zusätzlich ganze Muskelgruppen zwar noch funktionell ausreichend innerviert sein können (häufig nach Reinnervation), ihre Transposition durch die zusätzliche Schädigung jedoch nicht mehr kompensiert werden kann. Auch ist die Gefahr einer gestörten Synergisten-Antagonist-Balance groß. Lähmungen des Nervus medianus a Abbildung 3: a) Zu sehen ist die Krallenstellung der ulnaren Langfinger bei einer peripheren N.-ulnaris-Schädigung; b) zeigt die anschließende dynamische Ersatzoperation mit der Transposition der verlängerten Extensor-carpi-radialis-longus-Sehne und den Durchzug in die Seitenzügel des Streckapparates D IV, D V sowie die Präparation der Extensor-indicis-Sehne als Adduktorersatz; c) und d) demonstrieren das postoperative Ergebnis nach N.-ulnaris-Ersatzoperation mit weitgehender Korrektur der Krallenstellung. b c d Obwohl sich Ersatzoperationen bei derart komplexen Ausfällen nur schwer standardisieren lassen, besteht das Prinzip darin, bei additiv ausgefallenem N.-ulnaris-Extensoren zu transponieren, um zunächst die Abduktion und Opposition des Daumens wiederherzustellen. Für die Fingerbeugung wird hierbei der ECRL bevorzugt, der transmem- Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 17, 30. April 1999 (53) A-1137

5 branös nach palmar durchgezogen und auf die tiefen Beugesehnen verlagert wird (Abbildung 2). Verbleibt als Minimalfunktion lediglich eine Handgelenksstreckung, dann läßt sich durch eine Arthrodese des Daumenendgelenkes mit gleizeitiger Tenodese der langen Daumenbeugesehne, die am Radius fixiert wird, durch Streckung des Handgelenkes ein seitlicher Fingergriff zum Zeigefinger erreichen (Schlüsselgriff-Operation nach Brand/Moberg). Beugesehne bei einem bereits bestehenden Kraftverlust von zirka 50 Prozent (8) geopfert werden muß, bevorzugen wir einen dynamischen Ersatz der Interosseus-Muskulatur (4). Hierbei wird ein neuer Motor mit den Seitenzügeln des ausgefallenen intrinsischen Streckapparates verbunden, um neben der Beugung im Grundgelenk gleichzeitig eine aktive Streckung der Mittel- und Endgelenke zu erhalten (Abbildung 3b). Obwohl auch hierbei die Transposition einer oberflächlichen Beugesehne den Vorteil besitzt, einen synergistischen Ablauf zu ermöglichen, führt sie zu einer zusätzlichen Schwächung. Wir bevorzugen deshalb Handgelenkstrecker (ECRL), die jedoch durch Transplantate verlängert werden. Sie haben den Vorteil, daß sie als funktioneller Synergist bei beugeseitiger Verlagerung durch Streckung des Handgelenkes angespannt werden und damit den zusätzlich gewünschten Tenodese- Effekt verstärken, da ihre Amplitude ansonsten nicht ausreichen würde. Innerhalb der letzten drei Jahre wurden von uns 24 Finger in dieser Technik operiert. Mit Ausnahme von zwei Fingern ließ sich die Krallenposition fast vollständig beheben und die Parese des Nervus ulnaris Ausfälle des Nervus ulnaris führen zu einem weitgehenden Verlust der Intrinsikmus- a kulatur mit Ausfall der Feinsteuerung der Hand. Im Vordergrund stehen hierbei eine Krallenstellung der ulnaren Finger mit einer dyskinetischen Fingerbeugung, ein Stabilitätsverlust des Daumens sowie des Zeigefingers mit fehlender Daumenadduktion und der Verlust der Finger-Ab- und - Anspreizung. Durch die gestörte Balance der als Antagonist ausgefallenen Handbinnenmuskel führen die extrinsischen Fingerstrecker zu einer Überstreckung der Grundgelenke und die antagonistischen Beuger zu einer Beugung in den Mittel- und Endgelenken (Abbildung 3a). Ein Prinzip der Behandlung besteht darin, die Hyperextensionsstellung der c Grundgelenke zu korrigieren, um dann über einen leicht vorgespannten Extensor digitorum nunmehr auch die Mittel- und Endgelenke zu strecken. Dies kann einerseits statisch durch Kapsulodesen der Grundgelenke oder andererseits dynamisch durch einen Sehnenzügel geschehen, der in Beugestellung der Grundgelenke an das A-2-Ringband oder an die Grundphalanxbasis der ulnaren Finger fixiert wird (Lasso- Operation nach Zancolli, 16). Da Kapsulodesen unsicher sind und bei der Lasso-Operation eine zusätzliche b Abbildung 4: a) Bipolare M.-latissimus-dorsi-Transposition als Bizeps-Ersatz; b) und c) zeigen das postoperative Ergebnis nach M.-latissimus-dorsi-Transposition zur Wiederherstellung der Ellenbogengelenkbewegung. dyskinetische Beugung beseitigen (Abbildung 3c, d). Der Stabilitätsverlust des Daumens mit einer Adduktionsschwäche bis zu 75 Prozent (9) kann durch die Transposition der ECRB-Sehne, BR, FDS II oder E I kompensiert werden, die jeweils über ein Hypomochleon im intermetakarpalen Raum oder durch die Palmaraponeurose an den Ansatz der Adduktorsehne fixiert werden. Wir bevorzugen hierfür die Sehne des Extensor indizis. A-1138 (54) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 17, 30. April 1999

6 Ersatzoperationen am Bizeps Ersatzoperationen am Bizeps sind vorwiegend nach Plexusschäden erforderlich, bei denen die Mm. bizeps brachii, brachioradialis sowie brachialis in unterschiedlichen Kombinationen ausfallen. Neben einer aktiven Beugung im Ellenbogengelenk können in Abhängig vom Verfahren zusätzlich eine Stabilität im Glenohumeralgelenk sowie eine Supinationsmöglichkeit im Unterarm erzielt werden. Für den Ersatz stehen verschiedene Muskelgruppen zur Verfügung, die sich den physiologischen Eigenschaften nach deutlich unterscheiden (3). Verwandt werden vorwiegend die Mm. latissimus dorsi, pectoralis major und triceps brachii, oder es erfolgt eine Proximalisierung der am Epicondylus ulnaris ansetzenden Beugergruppen. Die bipolare Transposition des M. latissimus dorsi, der an seinem langen Gefäßnervenbündel der Verlaufsrichtung des M. biceps brachii entsprechend transponiert werden kann, stellt für uns Methode der Wahl dar, da seine Arbeitsleistung der des M. biceps brachii ähnelt, eine adäquate Hebelarmausrichtung erreicht wird (Abbildung 4a) und der Verlust kompensiert werden kann. Die erzielbaren Ergebnisse sind unserer Metaanalyse zufolge gut und lassen ein Bewegungsausmaß von 90 bis 125 Grad erwarten (3). Dem entsprechen auch die eigenen Ergebnisse, bei denen ein Bewegungsausmaß von im median 120º (70º bis 140º) erreicht wurde (Abbildung 4b, c). Auffallend ist jedoch der erhebliche Kraftverlust, da die erreichbare Kraftentwicklung lediglich bei 0,5 bis 4 kg lag. Da es sich hierbei in der Regel um Plexusschädigungen handelte, bei denen unter anderem auch der N. radialis ausgefallen war, mußte in drei Fällen zusätzlich eine Radialisersatzoperation vorgenommen werden, die auch in der Kombination der Verfahren eine Handgelenkstreckung von über 0 Grad ergab. Die Proximalisierung der am Epicondylus ulnaris ansetzenden Flexor- beziehungsweise Pronatormuskelmasse (OP nach Steindler) ergibt eine durchschnittliche aktive Beweglichkeit von Grad bei einem Kraftgewinn von zirka 0 bis 2,5 kg (3). Dieses Verfahren sollte nur dann angewandt werden, wenn an der Hand die Beuge-Streckbalance nicht gestört ist. Es hinterläßt jedoch in der Regel ein Streckdefizit im Ellenbogengelenk und besitzt einen außerordentlich ungünstigen Hebelarm. Der Schulterbereich Ersatzoperationen im Bereich der Schulter werden heute in der Mehrzahl nach geburts- oder posttraumatischen Plexussschädigungen vorgenommen. Sie beziehen sich in erster Linie auf das Glenohumeralgelenk, wobei Innenrotationskontrakturen sowie Einschränkungen oder Ausfälle der Abduktion- Außenrotation im Vordergrund stehen. Da rekonstruktive nervale Eingriffe, insbesondere bei geburtstraumatischen Schädigungen im Bereich des Plexus brachialis bereits sehr frühzeitig unter anderem in Abhängigkeit von der Innervation des M. biceps brachii ab etwa drei Monaten Diskussionsbeiträge Zuschriften zu Beiträgen im medizinisch-wissenschaftlichen Teil ausgenommen Editorials, Kongreßberichte und Zeitschriftenreferate können grundsätzlich in der Rubrik Diskussion zusammen mit einem dem Autor zustehenden Schlußwort veröffentlicht werden, wenn sie innerhalb vier Wochen nach Erscheinen der betreffenden Publikation bei der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens zwei Schreibmaschinenseiten (30 Zeilen mit je 60 Anschlägen) wissenschaftlich begründete Ergänzungen oder Entgegnungen enthalten. Für Leserbriefe zu anderen Beiträgen gelten keine besonderen Regelungen (siehe regelmäßige Hinweise). DÄ/MWR erfolgen (7), werden die Indikationen zur Ersatzoperation bereits zwischen dem zweiten und fünften Jahr gestellt. Neben Desinsertionen des M. subscapularis zur Beseitigung einer Innenrotationskontraktur können Ersatzoperationen zur Verbesserung der Außenrotation durch Tranpositionen der Mm. latissimus dorsi und/oder teres major erfolgen. Auch wenn hierdurch die Ausgangsposition für eine Abduktion verbessert wird, kann eine weitere Transposition erforderlich werden, um die Deltoideusfunktion mit Abduktion im Schultergelenk wiederherzustellen. Es werden zahlreiche Varianten beschrieben, wobei wir beim Erwachsenen die Trapezius-Transposition nach Saha (12) bevorzugen, da die gleichzeitige Verlagerung des ossären akromio-klavikularen Trapeziusansatzes eine bessere Fixation am Humerus ermöglicht. Die Erwartungshaltung darf jedoch nicht zu hoch geschraubt werden, da die Ergebnisse, insbesondere beim Erwachsenen, einen Funktionsgewinn von nicht mehr als im median 40 Grad erwarten lassen (11), auch wenn in Einzelfällen eine Abduktion bis 90 Grad möglich ist. Aus diesen Gründen sollten alle mikrochirurgischen nervalen Möglichkeiten genutzt werden, bevor derartige Eingriffe erfolgen. Auf die Vielzahl motorischer Ersatzoperationen im Bereich des Schultergürtels kann aus räumlichen Gründen nicht weiter eingegangen werden. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1999; 96: A [Heft 17] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http: / erhältlich ist. Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Peter Brüser Abteilung für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie Malteser Krankenhaus Von-Hompesch-Straße Bonn Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 17, 30. April 1999 (55) A-1139