Vorsorgevollmacht mit Patientenverfügung

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1 Vorsorgevollmacht mit Patientenverfügung Vorsorgevollmacht mit Patientenverfügung Mit der in dieser Urkunde erteilten Vollmacht möchte ich... geb. am..., wohnhaft... festlegen, wer für mich Entscheidungen treffen darf, wenn ich aufgrund einer körperlichen oder psychischen Krankheit oder Behinderung nicht mehr in der Lage bin, selbst Entscheidungen zu treffen oder für mich selbst zu sorgen. Ich möchte auf diesem Wege vermeiden, dass für mich Betreuung angeordnet wird. Die Vollmacht bleibt auch gültig, wenn ich nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig werde und sie soll durch meinen Tod nicht erlöschen. Der Bevollmächtigte unterliegt dabei nicht den gesetzlichen Beschränkungen eines Betreuers. Sollte trotz oder neben der hier erteilten Vollmacht eine Betreuung angeordnet werden, so wünsche ich, dass der Bevollmächtigte auch zum Betreuer bestellt wird. Mir sind die weitreichenden Folgen dieser Vollmacht und die Möglichkeiten des Missbrauchs bekannt. Hiermit erteile ich..., geb.... wohnhaft... Tel... mobil... Fax... Vollmacht, mich in allen vermögensrechtlichen Angelegenheiten in jeder rechtlich zulässigen Weise gerichtlich und außergerichtlich zu vertreten. Der Bevollmächtigte ist befugt, mit sich selbst im eigenen Namen oder als Vertreter eines Dritten Rechtsgeschäfte vorzunehmen. Der Bevollmächtigte ist auch berechtigt Untervollmacht zu erteilen. Der Bevollmächtigte ist außerdem befugt, mich in allen persönlichen Angelegenheiten und sonstigen nicht vermögensrechtlichen Angelegenheiten, soweit dies rechtlich zulässig ist, zu vertreten. Der Bevollmächtigte darf mich insbesondere in folgenden Bereichen vertreten: a) Erklärung in Gesundheitsangelegenheiten Die Vollmacht bezieht sich auf die Einwilligung in Untersuchungen, Operationen und sonstige ärztliche Eingriffe. Dies gilt auch dann, wenn die begründete Gefahr besteht, dass ich aufgrund der Maßnahme sterbe oder einen schweren oder länger andauernden gesundheitlichen Schaden erleide 1904 Abs 1 BGB. Der Bevollmächtigte kann weiterhin über den Einsatz neuer, noch nicht zugelassener Medikamente und Behandlungsmethoden entscheiden. Der Bevollmächtigte darf die Einwilligung zum Unterlassen oder Beenden lebensverlängernder Maßnahmen erteilen. Der Bevollmächtigte ist befugt, die Krankenunterlagen einzusehen und alle Informationen von den behandelnden Ärzten einzuholen und darf deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Die Ärzte und Pflegepersonen werden hiermit gegenüber dem Bevollmächtigten ausdrücklich von ihrer Schweigepflicht entbunden. b) Entscheidungen zur Aufenthaltsbestimmung 1906 Abs. 4 BGB Der Bevollmächtigte darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine Wohnung einschließlich einer Kündigung wahrnehmen und meinen Haushalt auflösen. Der Bevollmächtigte ist zu Entscheidungen über häusliche Pflege und die vorübergehende oder Seite 1/5

2 dauernde Unterbringung in einem Pflegeheim, einer geschlossenen Anstalt oder die Aufnahme in einem Krankenhaus oder einer Rehaklinik berechtigt und darf einen Heimvertrag für mich abschließen. c) Entscheidungen über freiheitsentziehende Maßnahmen 1906 Abs. 1 BGB Die Vollmacht gilt beispielsweise für das Anbringen von Bettgittern oder Gurten sowie den Einsatz von betäubenden Medikamenten zu meinem Schutz. Dies gilt auch dann, wenn die Maßnahmen über einen längeren Zeitraum oder dauernd erfolgen sollen. d) Der Bevollmächtigte darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten. e) Der Bevollmächtigte darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen, sowie Anträge stellen, abändern oder zurücknehmen. Der Bevollmächtigte darf über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen, Zahlungen und Wertgegenstände annehmen, Verbindlichkeiten eingehen, Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes abgeben und mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten. Der Bevollmächtigte darf Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einem gesetzlich bestimmten Betreuer gestattet ist (Gelegenheitsgeschenke, die dem Wunsch des Vollmachtgebers entsprechen sowie Anstandsgeschenke). f) Der Bevollmächtigte darf die für mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnen sowie über Fernmeldeverkehr entscheiden sowie alle hiermit zusammenhängenden Willenserklärungen (z.b. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben. g) Der Bevollmächtigte darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen. Weiterer Bevollmächtigter Die weitere Bevollmächtigung wird für den Fall erteilt und tritt nur dann in Kraft, wenn der oben genannte Bevollmächtigte durch Tod, Alter, Krankheit oder aus sonstigen Gründen daran gehindert ist, für mich tätig zu werden. Mir sind die weitreichenden Folgen dieser Vollmacht und die Möglichkeiten des Missbrauchs bekannt. Hiermit bestimme ich..., geb. am... wohnhaft... Tel... mobil...fax... zum weiteren Bevollmächtigten. Der weitere Bevollmächtigte hat uneingeschränkt die gleiche Rechtsstellung wie der Bevollmächtigte. Lediglich die Vollmacht des Bevollmächtigten kann er nicht in meinem Namen widerrufen. Seite 2/5

3 Patientenverfügung Ferner bestimme ich Folgendes: Die nachfolgende Verfügung gilt in folgenden Situationen: - wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde - wenn ich mich in einem unzweifelhaft hoffnungslosen gesundheitlichen Zustand befinde, in dem, auch wenn der Tod noch nicht unmittelbar bevorsteht, eine Behandlung lediglich eine Verlängerung meines Leidens bewirkt - wenn in Folge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeiten, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach ärztlicher Einschätzung unwiederbringlich erloschen sind, selbst wenn der Tod noch nicht absehbar ist Das gilt für direkte Gehirnschädigungen, z.b. durch Unfall, Schlaganfall, Entzündung oder fortgeschrittenen Hirnabbauprozess, ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung, z.b. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. - wenn ich in Folge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozessen (z.b. Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen - wenn ich ohne Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstsein wegen dauernden Ausfalls lebenswichtiger Körperfunktionen im Koma liege Mir ist bekannt, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber höchst unwahrscheinlich ist. Vergleichbare, hier nicht ausdrücklich erwähnte Krankheitszustände sollen entsprechend beurteilt werden. In allen diesen beschriebenen Situationen wünsche ich, dass lebensverlängernde oder lebenserhaltende Maßnahmen, die nur den Todeseintritt verzögern und dadurch Leiden unnötig verlängern würden, unterlassen werden und von Wiederbelebungsmaßnahmen abgesehen wird. In allen diesen beschriebenen Situationen wünsche ich, nicht künstlich ernährt zu werden (weder über eine Magensonde durch den Mund, die Nase oder die Bauchdecke noch über die Vene). In allen diesen beschriebenen Situationen wünsche ich lindernde pflegerische Maßnahmen, insbesondere Mundpflege zur Vermeidung des Durstgefühls, sowie eine verminderte Flüssigkeitsgabe über den Mund nach ärztlichem Ermessen. In allen diesen beschriebenen Situationen wünsche ich lindernde ärztliche Maßnahmen, im Speziellen Medikamente zur wirksamen Bekämpfung von Schmerzen, Luftnot, Angst, Unruhe, Erbrechen und anderen Krankheitserscheinungen. Die Möglichkeit einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Maßnahmen ist mir bewusst und ich nehme sie in Kauf. In allen diesen beschriebenen Situationen möchte ich, so lange wie dies möglich und zumutbar ist, zu Hause versorgt werden. Ich bin mit der Hinzuziehung eines Palliativnetzwerkes, eines Hospizdienstes, ehrenamtlicher Sterbebegleiter/innen und, wenn dies erforderlich sein sollte, mit der Versorgung in einem Hospiz oder einer vergleichbaren Einrichtung einverstanden. Seite 3/5

4 Ich wünsche mir darüber hinaus persönlichen Beistand durch... Ich wünsche mir außerdem geistlichen Beistand durch... Ich bin mit einer Obduktion zur Befundklärung einverstanden. Ich bin mit einer Organentnahme zum Zweck der Transplantation einverstanden. Ich wünsche eine Erdbestattung/Feuerbestattung, außerdem wünsche ich im Zusammenhang mit der Beerdigung folgende Regelungen: Der Bevollmächtigte ist beauftragt und ermächtigt, meinen Vorstellungen Geltung zu verschaffen. Auch der weitere Bevollmächtigte und ein eventuell bestellter Betreuer sind an diese Weisung gebunden. Die medizinischen und rechtlichen Konsequenzen der Patientenverfügung sind mir bekannt und ich nehme sie in Kauf. Sämtliche vorbestehende Vollmachten kann ich jederzeit widerrufen. Die Vollmacht ist nur wirksam, solange der Bevollmächtigte die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäftes die Urkunde im Original vorlegen kann. Jeweils eine Ausfertigung dieser Niederschrift erhält der Bevollmächtigte, ggf. der weitere Bevollmächtigte. Eine Kopie der Vollmachtsurkunde hinterlege ich bei meinem Hausarzt: Tel... Fax.... Vollmachtgeber.. Bevollmächtigter.. weiterer Bevollmächtigter Ich bestätige mit meiner, dass Herr/Frau... diese Urkunde im Vollbesitz seiner/ihrer geistigen Kräfte verfasst hat...., den Zeuge (z.b. Hausarzt) Seite 4/5

5 Hiermit bestätige ich, dass der Inhalt dieser Vollmachtsurkunde (Seite 1-5), von mir persönlich verfasst am..., weiterhin meinem Wunsch und Willen entspricht. Seite 5/5