Hirn unter Strom Therapiemöglichkeit bei M. Parkinson

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Albert Beyer
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1 27. Jahrestagung der ÖANCK , Seifenfabrik Graz Hirn unter Strom Therapiemöglichkeit bei M. Parkinson DGKS Nilsa Fischer Univ. Klinik Wien - AKH, Neurochirurgie

2 Inhaltsverzeichnis:! Grundlage von M. Parkinson! Kurze Anatomie & Physiologie, Pathophysiologie! Behandlung/Therapiemöglichkeiten - Medikamentöse - chirurgische (DBS)! DBS (Deep Brain Stimulation) - Grundlage - die Operation! Resume

3 Morbus Parkinson Grundlagen! Langsam fortschreitende degenerative Erkrankung des Gehirns! Degeneration von dopamin-haltigen Nervenzellen der Substantia nigra (im Mittelhirn)! Dr. James Parkinson ( ) beschreibt 1817 die Erkrankung in seinem Essay on the Shaking Palsy

4 M. Parkinson 4 Hauptsymptome! Rigor (Muskelsteifheit)! Bradykinese (Bewegungsverlangsamung)! Tremor (Zittern)! Posturale Instabilität (Haltungs- und Gangstörungen)

5 M. Parkinson Psychische Symptome! Depression! Nachlassen der geistigen Funktion! Schlafstörungen Weitere Beschwerden:! eingeschränkte Mimik! Nachlassen der Geschicklichkeit! Schwierigkeit beim Sprechen & Schreiben! erhöhter Speichelfluss! Blasenprobleme! zwanghaftes Verhalten

6 M. Parkinson Häufigkeit! Weltweit : ~ 1% der über 60 Jährigen! rund Menschen in Österreich! Männer häufiger als Frauen! Altersgipfel: zwischen dem 60. und 65. Lebensjahr! 10% unter 40 Jahre alt! Jugend: selten

7 Prominente Parkinson-Kranke

8 M. Parkinson Krankheitsbeginn! Juveniler Parkinson vor dem 21. Lj! Young onset (früher Beginn) zw. 21. & 39. Lj! Late onset (später Beginn) nach dem 40. Lj! Very late onset (sehr später Beginn) nach dem 75. Lj

9 Anatomie

10 " Basalganglien: (basal= Basisliegend, ganglien= Nervenknoten)! Nucleus Caudatus! Putamen! Claustrum! Corpus amygdalodeum! Globus pallidus! N. subthalamicus! Substancia nigra " Funktion: Kontrolle und Feinabstimmung der Bewegungsabläufe! Botenstoffen z.b. Dopamin (Substancia nigra)

14 Verschaltungen der Basalganglien Untereinender, sowie zum Thalamus und zur Hirnrinde

15 M. Parkinson Entstehung der Symptome " Schlüssel-Schloss-Prinzip - Botenstoff, Dopamin als Schlüssel - Rezeptor, Nervenzellen als Schloss! Synapse: die Übertragung an den Nerven (elektrisch), von Nervenzelle zu Nervenzelle (chemisch)

16 M. Parkinson Entstehung d. Symptome " Untergang von Nervenzellen in der Substantia nigra des Mittelhirn! Dopaminmangel " komplexe Fehlfunktion der Basalganglien! Verarmung im Striatum

17 Entstehung der M.Parkinson-Krankheit

18 M. Parkinson Diagnosestellung! Vorgeschichte! Neurologische Untersuchungen! L- Dopa Test! PET (Positron Emission Tomography) SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

19 SPECT Imaging PET Scan

20 M. Parkinson Therapie

21 M. Parkinson Behandlung/ Therapie! Medikamentös! Physiotherapie! DBS (Deep Brain Stimulation)

22 Medikamentöse Therapie

23 Medikamentöse Therapie! Alter zu Erkrankungsbeginn! Hauptsymptome! persönliche Umstände & Anforderung! Erkrankungsstadium! Begleiterkrankungen (vegetative & psych. Symptomatik)! Verträglichkeit der Therapie

24 Medikationen:! Levodopa (L-Dopa) + (Decarboxylasehemmer)! Dopaminagonisten (Apomorphin)! Amantadin! Anticholinergika!(Duodopa-Pumpe)

25 " Medikamentöse Therapie CDS: Continous Dopaminerge Stimulation! Grundpfeiler der Parkinson-Therapie L-Dopa! Vorstufe des Botenstoffes Dopamin! mit Decarboxylasehemmer gilt L-Dopa als Goldstandard der Parkinsontherapie Dopaminagonisten (Apomorphin)! Wirkung von Dopamin nachahmen! Einsatz bei jüngeren Patienten

26 Medikamentöse Therapie weitere Medikamente:! Amantadin- Hemmstoff von Glutamat! Anticholinergika- gleichen das Ungleichgewicht zw. Dopamin Acetylcholin aus! konzentrieren sich auf die Reduktion der im Vergleich überschüssig vorhandenen Botenstoffe Acetylcholin und Glutamat

27 Nebenwirkungen Dopa Syndrom-Langzeitssyndrom! Wirkungsschwankungen (Fluktuation)! verzögerter Wirkungseintritt ( delayed-on )! verkürzte Wirkdauer & rascher Wirkungsabfall ( wearing-off )! unwillkürliche Bewegungen (Dyskinesien, Dystonie)

28 DBS bei Parkinson-Krankheit

29 DBS= Deep Brain Stimulation! etabliertes neurochirurgisches Verfahren zur Behandlung motorischer Komplikationen und des therapiefraktären Tremors beim M. Parkinson! stereotaktische Technik! erste Einführung der DBS (mit impl.impulsgeber)! Weltweit mehr als 70,000 Parkinson-Patienten behandelt

30 Indikationen/Patientenauswahl bei DBS! Medikamentös nicht beherrschbare motorische Fluktuation! Dyskinesien, Dystonie! starker Tremor! Wirkungsverminderung (Wearing-off-Phänomen)! M. Parkinson von mindesten 5 Jahre! ausgezeichnetes Ansprechen auf Dopaminerge! guter kognitiver Zustand

31 Therapeutische Wirkungen der DBS! Verbesserung des Tremors, Rigor & Bradykinese! Reduktion der Dopaminergen Parkinson-Medikation um 50%! verminderte Überbewegungen & Fluktuation! höhere Lebenqualität

32 Kontraindikationen bei DBS! Demenz! schwere Depression! Suizidalität! schwere, unkontrollierbare Komorbidität (z B. instabile kardiale Erkrankung)! Hohes Alter (zw Jahre)

33 Wichtige Voraussetzungen der DBS 1. Voruntersuchungen > Neurologische Austestung- L-Dopa, ApomorphinTest > Internistische Begutachtung > neuropsychologische Untersuchung > Kernspin und /oder CT Untersuchungen 2. Indikationsstellung Wann ist der optimale Zeitpunkt für den Eingriff? > L-Dopa Spätsyndrom, berufliche, familiäre Aspekte

34 Wichtige Voraussetzungen der DBS 3. Nachbetreuung von Spezialisten (NeurologInnen NeurochirurgInnen) 4. DBS Zentrum ( Neuropsychologie, Psychiatrie, Neuroradiologie, Neuroanästhesie)

35 Wie funktioniert das DBS? Basalganglien

36 DBS! Beeinflusst Bewegungsablauf durch elektrische Stimulation! Einführung der Elektrode in ein bestimmtes Kerngebiet des Gehirns! Stimulationsfreiheit bis Hz Einsatz! Dystonie & essentieller Tremor! Parkinson-Krankheit (idiopathisch)

37 Zielpunkte der DBS bei Parkinson-Krankheit! Nucleus Ventralis des Thalamus (Vim)! Nucleus Subthalamicus! Globus pallidus internus (Gpi)

38 Die Operation

39 DBS/Stereotaxie Technik Deep Brain Stimulation! Stereotaktisches Verfahren Stereotaxie (griechisch)- sich im Raum bewegen! 3-D Koordinatensystems (X-,Y- und Z-Wert), kartesische Methode! spezieller Rahmen od. Ring

40 ! Patientenvorbereitung - am OP Tag keine Parkinson Medikamente (OP im Off -Zustand) - MRT-Bild oder CT-Scan! Anästhesiologisches Vorgehen - Lokalanästhesie oder Vollnarkose! Bildgebendes Verfahren - präoperative Berechnung des Zielpunktes - MRT oder CT/MRT Fusion - intraoperatives RÖ! Darstellung & Verifizierung des Zielpunkts - intraoperative Neurophysiologie! Logistik - einzeitige OP oder zweizeitiges Vorgehen

41 Patientenvorbereitung Stereotaktische MRT Stereotaktischer Ring

42 Ablauf der Operation 1. Implantation der Elektroden! Setzen von 2 Bohrlöchern! Vorschieben der Testelektroden: Ableitungen & Teststimulation! Einführung der definitiven 4-polige Elektrode (ca. 1,3mm) in das Zielgebiet 2. Implantation des Neurostimulators & der Verbindungskabel! Vollnarkose! Impulsgeber unterhalb des Schlüsselbeins subkutan implantieren! Tunnelieren des Verlängerungskabels

43 Setzen von Bohrlöchern Stereotaxierahmen

44 Vorbereitung des Targeting

45 Vorschieben der Testelektroden: Teststimulation

46 Teststimulation

47 Einführung der definitiven 4-poligen Elektrode (ca. 1,3mm) in das Zielgebiet

48 Risiken/Nebenwirkungen 1. Operationsbedingt:! Blutung 1-3%! Infektion 2. Stimulationsbedingt:! Sprachstörung! Störungen des Gleichgewichts! Doppelbilder! Post-OP Verwirrtheit! Depression 3. Technische Probleme

49 Postoperative und Langzeitbetreuung! Austestung aller Elektrodenpole im Off-Zustand! Auswahl der Pole mit der größten therapeutischen Breite! Dauerstimulation! Steigerung des Stimulationsintensität (von 1-2 Wochen)! parallel Reduzierung des Parkinson-Medikamente! Ambulante Kontrolle

50 Das Implantierte DBS System! Elektrodenverlängerung! Elektroden! Impulsgeber

51 Das implantierte System

52 DBS im Alltag Gehirn unter Strom

53 Das Prinzip des neuen Hirnschrittmachers funktioniert wie bei einem japanischen Kampfsport. Die Energie des Gegners wird genutzt, um den Gegner mit minimaler Energie zu kontrollieren 2007 Peter Tass,

55 Danke für die Aufmerksamkeit

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