Hämostaseologie. Gerinnung für Zahnmediziner. Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik. Dr. med. Günther Kappert

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1 Hämostaseologie Gerinnung für Zahnmediziner Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik Dr. med. Günther Kappert Wintersemester 2003/2004

2 Hämostaseologie = Lehre von der Blutstillung Innere und äußere Blutstillung Erhaltung der Fließfähigkeit des Blutes Erhaltung der Gefäßintegrität

3 Grundpfeiler der Hämostase Grundpfeiler der Hämostase Hämostase Fibrinolyse Gerinnungsfaktoren Thrombozyten Gefäß

4 Dynamisches System Hyperkoagulabilität Thrombosen Embolien Hypokoagulabilität Blutungen (wichtig für Zahnmediziner)

5 Blutstillung Primäre Hämostase (Gefäß und Thrombozyten) Sofortiges Abdichten der Verletzungsstelle durch Vasokonstriktion, Thrombozytenadhäsion und Thrombozytenaggregation. Sekundäre Hämostase (Plasmatische Gerinnung) Fibrinbildung und Stabilisierung des Clots Fibrinolyse Auflösen der Fibrinstränge durch Plasmin

6 Erkrankungen Hämophilie (Blutungsneigung) Angeboren Hämophilie A (F VIII-Mangel) Hämophilie B (F IX-Mangel) Von Willebrand-Jürgens Jürgens-Syndrom Erworben Iatrogen (ASS, Marcumar, Heparin) Leberzirrhose Purpura senilis

7 Erkrankungen Thrombophilie (Neigung zu Thrombosen) Angeboren Faktor V Leiden (Punktmutation an der APC-Bindungsstelle) Prothombin Protein C Mangel, Protein S Mangel AT III Mangel F XII Mangel F VIII-Aktivität > 150% Erworben Antiphospholipidsyndrom Erworben

8 Erkrankungen Mit Blutungs- und Thromboseneigung Erworben Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) Heparininduzierte Thrombopenie Typ II (HIT)

9 Diagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung Beginn? (angeboren oder erworben) Spontan oder nach OP / Trauma? Familiäre Belastung? Blutungstyp? Primäre Hämostase Petechien Purpura Ekchymosen Sekundäre Hämostase Hämatom Hämathros

10 Blutungstypen Petechien Kleinste punktförmige Kapillarblutungen Purpura multiple, exanthematische Hautblutungen

11 Blutungstypen Ekchymosen Große flächenhafte Hautblutungen Hämatom Tiefgehende, meist die Haut vorwölbende Blutung

12 Blutungstypen Hämathros Gelenkblutung Kniegelenk eines 16 jährigen, an Hämophilie erkrankten Jungen: Schwere degenerative Veränderungen mit Zerstörung fast des gesamten Gelenkknorpels und des subchondralen Knochens. Unregelmäßige Verdickung und Braunfärbung der Synovialis (Hämosiderin!)

13 Untersuchungen bei Störungen der primären Hämostase Thrombozytenzählung Beurteilung der Thrombozyten im Ausstrich In vivo Blutungzeit Template Bleeding Time Subaquale Blutungszeit nach Marx Rumpel-Leede Leede-Test Petechien zählen nach Anlage einer Blutdruckmanschette über 5 Minuten) In vitro Blutungszeit (PFA 100) Kapillaren beschichtet mit Collagen und ADP Thrombozytenaggregation Arachidonsäure, APD, Collagen, Epinephrin, Ristocetin

14 PFA 100

15 Thrombozytenaggregation

16 Globalteste Untersuchungen bei Koagulopathien (d. h. Störung der sekundären Hämostase) Prothrombinzeit (nach Quick) Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT( APTT) Thrombinzeit (TZ( TZ) Spezialteste Faktorenaktivität (am häufigsten Fibrinogen)

17 Gerinnungskaskade Extrinsisches System Intrinsisches System Tissue Factor Negativ geladene Oberfläche F VII F VIIa (PL, Ca 2+ ) F XIIa F XIa F XII F XI F IXa (F VIIIa, PL, Ca 2+ ) F IX F Xa (PL, Ca 2+, F Va) F V F X F VIII Prothrombin Fibrinogen Fibrin, löslich Thrombin F XIII F XIIIa Fibrin, quervernetzt

18 Globalteste Extrinsisches System Intrinsisches System F VII Quick F X + F V F II F I TZ F XII F XI F IX + F VIII APTT

19 Referenzbereich APTT Ungefähr 26 s 36 s (methodenabhängig!) Verlängerung Faktorenmangel bei normalem Quick (VIII, IX, XI, XII) Faktorenmangel bei erniedrigtem Quick (X, V, II, I) Fibrinogenmangel, Dysfibrinogenämie Mangel an Präkallikrein oder HMWK (Vorphase) Therapie mit Heparin oder Hirudin Marcumartherapie, Vitamin K-MangelK Lebersynthesestörung Lupusantikoagulantien und Inhibitoren Fibrinspaltprodukte Keine Beeinflussung F VII-Mangel F XIII-Mangel Monitoring der Heparintherapie Ziel: Verlängerung um das 1,5- bis 2,5-fache

20 Quick Referenzbereich Ungefähr 70 % % Verlängerung Faktorenmangel bei normaler APTT (VII) Faktorenmangel bei verlängerter APTT (X, V, II, I) Fibrinogenmangel, Dysfibrinogenämie Marcumartherapie, Vitamin K-MangelK Hohe Dossierung von Heparin, Hirudintherapie Lebersynthesestörung Lupusantikoagulantien, Inhibitoren Fibrinspaltprodukte Keine Beeinflussung Mangel an F VIII, F XI, F XI und F XII F XIII-Mangel Monitoring der Marcumartherapie INR

21 Quick Berechnung des Quick-Wertes in Prozent Poolen des Plasmas von 20 gesunden Männern Messung der Prothrombinzeit dieses Plasmas (= 100 %) Messung einer 1:1-Verdünnung mit einer isotonischen NaCl-Lösung (= 50 %) Messung einer 1:3- (= 25 %) und einer 1:7-Verdünnung (= 12,5%) Berechnung einer Kalibrationsgeraden in einen halblogarithmischen System Messung der Patientenplasmen und Umrechung anhand der Kalibrationsgeraden

22 International Normalised Ratio (INR) Standardisierung der Prothrombinzeit Methoden- und geräteunabhängig Nur anwendbar für Patienten in der stabilen Phase der oralen Antikoagulation Formel INR = PT PT probe poolplasma ISI (International Sensitivity Index) Abhängig vom verwendeten Thromboplastin Wird vom Hersteller mittels WHO-Standardplasmen bestimmt Therapeutischer Bereich Niedrigdosierte Antikoagulation INR = 2,0 3,0 Hochdosierte Antikoagulation INR = 3,0 4,5 ISI

23 Vit K-abhängige K Faktoren Merkregel: 1972 Faktor X, IX, VII und II außerdem noch Protein C und Protein S

24 Referenzbereich TZ Ungefähr 14 s 21 s (methodenabhängig!) Verlängerung Therapie mit Heparin oder Hirudin Fibrinogenmangel, Dysfibrinogenämie Fibrinspaltprodukte Keine Beeinflussung F II- bis F XIII-Mangel Monitoring der Heparintherapie APTT besser geeignet