Wohnberechtigungsschein-Antrag der Stadt Leipzig Aktenplan-Nr.: 64.72

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1 Sitz des es, Prager Straße 26, Leipzig, Erdgeschoss Hinweis: Bitte sorgfältig und lesbar ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen! Wohnberechtigungsschein-Antrag der Aktenplan-Nr.: gemäß 7 Sächsisches Belegungsrechtsgesetz, weißer WBS gemäß dem jeweils gültigen Landesmietwohnungsprogramm, grüner WBS gemäß dem Erlass Sächs. Staatsministerium des Innern (LMW/BZ/95/96), gelber WBS gemäß 5 Wohnungsbindungsgesetz Nachfolgendes wird vom, Abt. Sozialplanung ausgefüllt Eingangsdatum Wohnungsantrag seit Dringlichkeitsstufe Wohnungsgröße in qm/raumanzahl Soziale Stellung Soziales Merkmal Antragsnummer Ausgabe- bzw. Versagungsdatum WBS Versorgungs-Merkmal Unterschrift bearbeitende Person Bitte tragen Sie hier Ihre Telefonnummer ein Die künftige Wohnung wollen als Hauptwohnsitz gemeinsam beziehen (nicht als Neben- oder Zweitwohnsitz) Name, Vorname Geburtsdatum Verwandschaftsverhältnis Antragstellende Person Anschrift (laut Meldebescheinigung) Haupt-/Nebenwohnsitz, bitte die Etage eintragen erste mitziehende Person zweite mitziehende Person dritte mitziehende Person vierte mitziehende Person Angaben über die derzeitigen Wohnverhältnisse Ich bin/wir sind verheiratet seit Name der Partnerin/des Partners 50.7/005/02.02 Bei verschiedenen Wohnungen Spalte B mit ausfüllen! A B A B mit geschiedener Partnerin, Mieter geschiedenem Partner A Anzahl der Personen in der Wohnung Untermieter getrennt lebend Wohnfläche in qm bei den Eltern wohnend in Scheidung lebend Anzahl der Räume Grundmiete in EUR (ohne Betriebskosten) Eigentumsform Ausstattung privat Etagenheizung Bad genossenschaftlich Fernheizung Dusche kommunal (LWB) Ofenheizung Innen-WC Sonstiges Zentralheizung Außen-WC Bitte Folgeseite bzw. Rückseite beachten B

2 Wünsche zur zukünftigen Wohnung Wohngegend Ausstattung Die Kaltmiete ohne Betriebskosten kann bis EUR pro Quadratmeter bezahlt werden. Ich bin/wir sind an einer Genossenschaftswohnung interessiert. Ja Nein Ich bin/wir sind informiert, dass Einkommensnachweise vorzulegen sind. (Arbeitseinkommen, Rente, Unterhalt, BaföG, Sozialhife, Arbeitslosengeld o. ä). Auf der Grundlage 11 Sächsisches Datenschutzgesetz werden Ihre Daten nach 4 SächsDSG gespeichert und unterliegen nach 6 SächsDSG dem Datengeheimnis. Mir/Uns ist bekannt, dass der Wohnberechtigungsschein entzogen werden kann, falls er aufgrund unvollständiger oder falscher Angaben, auch in Bezug auf mitziehende Personen, erteilt wurde bzw. Veränderungen während der Laufzeit des Antrages nicht innerhalb von vier Wochen gemeldet werden. Bei Verlust des Wohnberechtigungsscheines ist ein neuer Antrag zu stellen. Wird der Wohnberechtigungsschein nicht innerhalb von 6 Wochen abgeholt, wird Ihnen dieser mit Gebührenbescheid zugeschickt. Ich versichere/wir versichern, dass kein weiterer Antrag auf einen Wohnberechtigungsschein gestellt wurde. Bei erwiesener Doppelbeantragung verlieren beide Anträge ihre Gültigkeit. Ich nehme/wir nehmen zur Kenntnis, dass entsprechend der Gebührenordnung der für die Erteilung eines Wohnberechtigungsscheines Gebühren erhoben werden. Begründung zum Antrag hier bitte Datum eintragen Leipzig, Bitte senden an: Leipzig Unterschrift(en) der antragstellenden Person und aller weiteren volljährigen Personen

3 Anlage Sehr geehrte Bürgerin, sehr geehrter Bürger, bitte fügen Sie zum Wohnberechtigungsschein-Antrag folgende Nachweise hinzu: Einkommensnachweise, zum Beispiel: Verdienstbescheinigung Rentenbescheide Bafög-Bescheid Sozialhilfe-Bescheid Bezüge vom Arbeitsamt Krankengeld Unterhalt bei Selbständigen Erklärung vom Steuerberater oder letzter Steuerbescheid bei Auszubildenden Ausbildungsvertrag und letzte Lohnbescheinigung Weiterhin werden benötigt: Kopie des Mietvertrages über die jetzige Wohnung je nach Erfordernis Nachweise über Schwerbehinderung Kopie des Mutterpasses Bitte beachten Sie noch folgenden Hinweis: Bei Abholung des Wohnberechtigungsscheines in den Bürgerämtern oder im,, Prager Straße 26, Erdgeschoss, sind nachfolgende Unterlagen mitzubringen: - der Personalausweis oder Pass - eine Gebühr in Höhe von 5 EUR für den Wohnberechtigungsschein 50.7/005/02.02-Anlage

4 Bitte senden an: Leipzig Eingangsvermerk Anlage zum Wohnungberechtigungschein-Antrag Reg.-Nr. Einkommenserklärung Bitte Aktenzeichen eintragen, falls bereits vorhanden Personenangaben Name, Vorname Zur Bearbeitung Ihrer Wohnungsbewerbung bitten wir Sie, nachfolgende Fragen für alle Haushaltsangehörigen auszufüllen, die erforderlichen Nachweise beizufügen und von allen volljährigen Haushaltsangehörigen unterschreiben zu lassen. Erforderliche Angaben antragstellende Person zum Haushalt gehörende Person weitere zum Haushalt gehörende Person Ich verfüge über eigene Einkünfte (auch Aushilfstätigkeit, Ausbildung usw.). Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ich erhalte Leistungen von Dritten, privaten oder öffentlichen Einrichtungen (z. B. Unterhalt, Bafög, Rente, Leistungen des Arbeitsamtes, Sozialhilfe usw.). Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ich habe Zinseinkünfte. Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ich bin Wohnungs-, Hauseigentümerin/ Hauseigentümer bzw. Hausmiteigentümerin/-miteigentümer. Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ich verfüge über Einkommen aus Vermögen, Vermietung oder Verpachtung. Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ich leiste regelmäßig Unterhaltszahlungen. Ja Nein Ja Nein Ja Nein Hiermit erkläre ich/erklären wir, dass die vorgenannten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Es ist mir/uns bekannt, dass falsche Angaben ggf. zur Einleitung eines Ermittlungsverfahrens führen können. Ort, Datum Unterschriften 50.7/014/02.02

5 Bitte senden an: Eingangsvermerk Leipzig Zur Vorlage beim Arbeitgeber Verdienstbescheinigung zur Feststellung des Einkommens Persönliche Angaben der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers Name, Vorname Geburtsdatum Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Beschäftigungszeit seit von - bis Steuerklasse Kinderfreibeträge 1 Bruttoeinkommen der letzten zwölf Monate einschließlich Überstunden, Krankengeldzuschuss, Sachbezüge, Gratifikationen, Prämien, Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, zusätzliche Monatsgehälter oder ähnliche Bezüge, Lohnfortzahlung, Lohnausgleich für Krankheitstage, Schlechtwettergeld, vermögenswirksame Leistungen usw. Beträge bitte in EUR angeben 2 Bruttoeinkommen des Monats vor Antragstellung, darin sind enthalten: Steuerfreie Beträge bitte Art angeben Gesetzliche und tarifliche Kinderzulagen zu Löhnen, Gehältern und Renten Darüber hinaus fallen im laufenden Jahr folgende einmalige Zahlungen an (z. B.: Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld usw.) Angaben zur Arbeitgeberin/zum Arbeitgebers Name, Vorname/Firma Telefon Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) 50.7/024/04.02 Datum, Unterschrift - Stempel -