Ziele von Seminar und UaK

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1 Ziele von Seminar und UaK Erkennen psychosozialer Einflüsse auf Entstehung und Verlauf psychoneurotischer, psychosomatischer und somatopsychischer Erkrankungen Verständnis für die Bedeutung von Lebensgeschichte und lebensgeschichtliche Krisen für die Krankheitsentstehung Sensibilisierung für seelische Prozesse und die Besonderheiten der Arzt-Patient-Interaktion Grundzüge ärztlicher Gesprächsführung (anknüpfend an Basisfähigkeiten-Kurs Modul 1.1.) Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

2 Diagnostische Ebenen in der psychosomatischen Medizin 1. Die Ebene der Symptome und Beschwerden (ICD) 2. Die interaktionelle Ebene Wie entwickelt sich die Beziehung Arzt-Patient? Welche Erwartungen, Wünsche und Befürchtungen werden deutlich? 3. Die biographische Ebene Entwicklung des Patientin (Kindheit, Jugend, Erwachsenenalter) Aktuelle Lebenssituation Auslösende Situationen für Symptome 4. Die Ebene der Persönlichkeit Wesentliche Persönlichkeitsmerkmale Wesentliche Konflikte (unverarbeitet, unbewusst) Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

3 Psychosomatische und psychotherapeutische Anamnese Angaben z. Person, Überweisungsmodus, Äußere Erscheinung, Gesprächsverhalten 1. Symptomatik 6. Bild der Persönlichkeit, zentrale unverarbeitete (ubw.) Konflikte, Diagnose 2. Zeitpunkt d. ersten Auftretens, Entwicklung d. Symptomatik 5. Entwicklung: soziales Milieu, familiäre Beziehungen, psychische, soziale, berufliche, partnerschaftl., sexuelle Entw. 4. Aktuelle Lebenssituation: Beruf, Familie, Finanzen, soziale Beziehungen, Interessen 3. Lebenssituation bei erstem u. weiterem Auftreten d. Symptomatik Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

4 Gesprächsführung Ungestörte Situation sicherstellen Ziel, Thema und verfügbare Zeit definieren Zum Sprechen ermutigen (offene Fragen) Raum geben, Zeit lassen, zuhören Im Kontakt bleiben (Blick, Mimik, paraverbale Äußerungen) Versuch, Erleben, Lebenssituation und Gefühlslage zu verstehen Interesse und Verstehen signalisieren Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

5 Gesprächsführung Das Gehörte aufgreifen, wiederholen, paraphrasieren, zusammenfassen Das subjektive Erleben akzeptieren Den emotionalen Gehalt und die Beziehung erfassen Störend: Ausfragen, nur Fakten ermitteln schnell nach Ursachen oder Erklärungen suchen Bewerten ( richtig, falsch ), Dagegen halten ( Sie haben keinen Grund,... ) Moralisieren Abstrakte oder theoretische Erklärungen geben Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

6 Psychische Erkrankungen sind Entwicklungs bedingt (v. a. Kindheit und Adoleszenz) resultieren aus dysfunktionalen oder schädigenden Beziehungserfahrungen sind in wesentlichen Aspekten unbewusst sind Ausdruck unbewältigter innerer Konflikte (Konfliktpathologie) oder eines Entwicklungsschadens, d. h. für ein normales Erwachsenenleben wesentliche seelische Funktionen wurden nicht ausgebildet (Strukturpathologie). Bei schweren Pathologien, z. B. Borderline-Störungen, finden sich eine ausgeprägte Konfliktpathologie und eine ausgeprägte Strukturpathologie. Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

7 Wesentliche Konfliktbereiche Abhängigkeit versus Individuation Unterwerfung versus Kontrolle Versorgung versus Autarkie Selbstwertkonflikte (Selbstwert versus Objektwert) Über-Ich- und Schuldkonflikte Ödipal-sexuelle Konflikte Identitätskonflikte Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

8 Krank machende Konflikte Bei seelischen Erkrankungen sind Konflikte übermäßig stark ausgeprägt. Das Subjekt erlebt die Konflikte in kindlicher (oder adolesezenter) Form mit den entsprechenden Ängsten. Es erlebt die Konflikte als unlösbar. Wesentliche Aspekte des Konfliktes bleiben unbewusst bzw. werden verdrängt. Folge ist eine Symptombildung. Symptome sind ein Lösungsversuch. Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

9 Konflikt und Symptombildung Wünsche Trieb Beziehung Selbst Konflikt Angst Schuld Scham Abscheu/ Ekel unbewusst bewusst Konflikt als Ganzes, Ausmaß des Konfliktes, seiner Anteile Abwehr aus d. inneren u. äußeren Wahrnehmung Symptombildung unbewusst bewusst Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

10 Fallbeispiel - Symptombildung Depression 42-jähriger Bankkaufmann Seit einem Jahr depressive Symptome: Schlafstörungen, Grübeln, Selbstzweifel, Antriebsarmut, Lustlosigkeit, Rückzug Auslösende Situation: Kritik durch Vorgesetzten im Beisein von Kollegen nach Bemühen um gutes Arbeitsergebnis Aktuelle Lebenssituation: Verheiratet, zwei Kinder, möchte gerne befördert werden, einmal übergangen, bisher immer anerkannt Aktueller Konflikt: Selbstwertkonflikt, Schuldkonflikt, Unterwerfung Unbewusst: Ausmaß der Kränkung u. der Wut auf Chef, Schuldgefühle wegen Rachegedanken, Strafangst Prämorbide Persönlichkeit: sehr gewissenhaft, perfektionistisch, Agressions gehemmt, bemüht um äußere Bestätigung Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

11 Konflikt und Symptombildung Depression Kränkung Ärger äußern Konflikt Angst vor Strafe Schuldgefühle unbewusst = Wut auf das kränkende Objekt Ausmaß der Angst Wendung der Wut gegen das eigene Selbst unbewusst bewusst Depression bewusst Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

12 Strukturpathologie (synonym: Entwicklungsschaden, strukturelle Störung, Ich-strukturelle Störung) Störung der psychischen Funktionen z. B. im Bereich: Selbstwahrnehmung Objekt wahrnehmung Steuerung (z. B. Impulse, Beziehungen) Emotionale Kommunikation (nach innen, mit anderen) Bindung (positive innere Repräsentanzen von sich u. anderen; positive äußere Beziehungen) Abwehr (Fähigkeit zur Verdrängung) Gewissenbildung (mangelnde Verinnerlichung v. Normen, z. B. antisoziale Persönlichkeit) Ideal-Bildung (mangelnde Herausbildung von Idealen, pervertierte Ideale) Strukturpathologie oft bei schweren Persönlichkeitsstörungen!

13 Fallbeispiel Strukturpathologie 30-jähriger Patient (Borderline-persönlichkeitsstörung) Jobbt nach drei Studienabbrüchen Wechselnde Beziehungen mit vielen Abbrüchen (Bindung): Partnerinnen sind entweder ganz toll oder der letzte Dreck, Schlampen (Objektwahrnehmung) Verzerrungen oft hochgradig Hochgradig Kritik empfindlich, fühlt sich sofort angegriffen Die wollen mich fertig machen (Steuerung) Gerät schnell in Wut, wird ausfallend und handgreiflich (Steuerung) Immer wieder Depressionen, Selbstwertzweifel (Selbstwahrnehmung), Alkohol- und Cannabisabusus, selbst- und fremdgefährdendes Verhalten (Steuerung) Einbrüche von gewalttätigen sexuellen Phantasien (Abwehr)

14 Vorgeschichte Familie der oberen Mittelschicht Vater: angesehener Rechtsanwalt, Mutter: Innenarchitektin Eltern beruflich erfolgreich Vater: Alkoholsucht und Gewaltdurchbrüche Mutter: immer wieder depressiv, Tranquillizerabusus Schwester: Bulimie gesellschaftliche kultivierte Fassade Vertuschung der Probleme Oft sich selbst überlassen bei materieller Verwöhnung

15 Psychodynamik der Angst Vernichtungsangst Angst vor dem Unvertrauten ( Fremdeln, Acht-Monats-Angst )) Trennungsangst (Objektverlust) Angst vor dem Autonomieverlust Angst vor Strafe Angst vor Beschädigung (z. B. Kastrationsangst) Gewissensangst (Schuld) Angst ein Ideal nicht zu erreichen (Scham) Nähe-Angst Angst vor Desintegration (Zerfall der Person) Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

16 Psychodynamik der Angst Nicht-pathologische Formen der Angst: Realangst Signalangst Angstlust ( thrill ) Pathologische Angst ( irrationale Angst) Neurotische Angst (Fähigkeit zur Distanzierung) Psychotische Angst (Unfähigkeit zur Distanzierung) Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

17 Maladaptive Beziehungsmuster Bei seelischen Erkrankungen finden sich i. d. R. eingeengte, rigide sich wiederholende, daher wenig adaptive Beziehungsmuster (z. B. nur brav, nur harmonisierend, nur aggressiv etc.). Diese führen zu interpersonellen Schwierigkeiten (z. B. übermäßigen Enttäuschungen, Kränkungen, Wutgefühlen, Angst), die innere Konflikte und ich-strukturelle Schwächen verstärken. Hieraus resultiert eine Symptomanfälligkeit. Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

18 Fallbeispiel: Symptombildung Panikstörung 25-jährige PTA Seit einem halben Jahr Panikattacken, v. a. beim Autofahren, Zug fahren, alleine Einkaufen Auslösende Situation: Gedanken, Arbeitsplatz und Wohnort zu wechseln Aktuelle Lebenssituation: Mit 5 Jahre älteren Partner zusammen wohnend. Eltern in der Nachbarschaft. Tägliche Besuche von der Mutter. Kommentiert Haushalt. Partner kontrolliert regelmäßig km-stand des Autos der Pat. Aktueller Konflikt: Autonomie vs. Abhängigkeit Unbewusst: Ausmaß der Wut auf die bindenden und kontrollierenden Personen, Ausmaß der Angst Prämorbide Persönlichkeitsstruktur: Ausgeprägte innere Angewiesenheit auf Wohlwollen und Zuwendung der Beziehungsperson, Aggressionshemmung, ängstlich-vermeidend Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

19 Konflikt und Symptombildung Panikstörung Unabhängigkeit Trennung Konflikt Angst vor Verlust (des Wohlwollens) der Beziehungsperson unbewusst bewusst = Wut auf bindendes, kontrollierendes Objekt; Ausmaß der Angst vor Verlust Verdrängung u. Verschiebung auf physiologische Erregung u. äußere Situation Panikattacke unbewusst bewusst Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

20 Wichtige Abwehrmechanismen Verdrängung Projektion Wendung gegen das Selbst Identifikation (mit d. Aggressor) Verleugnung Isolierung Reaktionsbildung Idealisierung Entwertung Spaltung Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

21 Entwicklung Intrauterine Geborgenheit Verlust durch Geburt Frühe Bindung Verlust des guten Objekts Ödipale Bindung Verlust der frühen libidinösen Objekte Soziale Einbindung in Gruppen Relativierung der sozialen Gruppenbindung zugunsten von Partnerbindung Freiheit von Bindung und Lösung Autonomie des Neugeborenen Alleine nicht lebensfähig Frühkindliche Autonomie Einschränkung durch die Umwelt und die innere Entwicklung Kindliche psychosexuelle und soziale Identität Einschränkung durch soziale Forderung Jugendliche Autonomie Relativierung der forcierten Autonomie zugunsten von Frühe erwachsene Individuation Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

22 Entwicklung Familiale Bindung Mit Großwerden der Kinder Allgemeine menschliche Einbindung Einschränkung zugunsten Reife erwachsene Individuation Ermöglicht Verlust durch den Tod Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

23 Entstehung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen Konstitution z.b. Temperament Körperliche Vulnerabilität (Früh-) Kindliche Erfahrungen Misshandlungen Störungen der Emotionalen Resonanz Einschränkungen der Autonomie Strenge Normen Persönlichkeit Störungen d. Fähigkeit z. Beziehungen Störungen der Affektregulierung /Impulskontrolle Angst Strenges Über-Ich (Schuld, Scham) u. innere Konflikte Entwicklung hohe Störbarkeit Relative Stabilität Symptomentstehung Breites Spektrum irritierender Erfahrungen und Konflikte Spezifische auslösende Konflikte Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

24 Übertragung Wiederholung früherer (kindlicher oder adoleszenter) Beziehungsmuster in gegenwärtigen Beziehungen. Sowohl positiv als auch negativ. Bei seelischen Erkrankungen sind die Übertragungen verzerrt: Fixierung des Erlebens auf interindividuell unangemessene Weise (z. B. übergroße Wut, übergroße Angst). In der psychodynamischen Therapie werden wesentliche Übertragungsmuster wieder belebt und bearbeitet. Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

25 Wiederholungszwang Zwanghaftes, d. h. vom Subjekt nicht abstellbares in wesentlichen Teilen unbewusstes Wiederholen (ungünstiger oder schädigender) Handlungen, Erlebens- und Beziehungsmuster. Versuch der Überwindung von schlechten, traumatisierenden Erfahrungen Verleugnung von wichtigen Realitätsanteilen Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

26 Definition Psychotherapie Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen die behandlungsbedürftig sind (Konsensus Patient, Arzt, Psychotherapie- Richtlinien) mit psychologischen Mitteln (Kommunikation) in Richtung auf ein definiertes Ziel (z. B. Symptomminimierung) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens (nach Strotzka, 1975) Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

27 Psychodynamische (psychoanalytisch begründete) Therapieverfahren Abschwächung oder Beseitigung der Symptomatik bzw. gestörter Persönlichkeitsanteile durch bewussteres Erleben bisher abgewehrter (unbewusst gehaltener) Emotionen und Konflikte bewussteren, besser gesteuerten, der Realität angepassteren Umgang mit inneren Konflikten und starken Emotionen verbesserte Prüfung der äußeren Realität, Regulierung von Impulsen und Affekten Verbesserung der Beziehungsfähigkeit Herausbildung angemessener Gewissensvorschriften und Idealanforderungen Abschwächung maladaptiver Beziehungsmuster Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

28 Psychotherapie-Verfahren Leistungen der Krankenversicherung Psychoanalytisch begründete Verfahren Kurzzeittherapie (E 25, G 25D, 1xw) Tiefenpsychologisch fundierte Langzeittherapie (E , G 40-80D, EKJ , GKJ 40-90D, 1xw) Verhaltenstherapeutische Verfahren Kurzzeittherapie (E 25, G 25D, E KJ 25, GKJ 25D, 1xw) Langzeittherapie (E 45-80, G 45-80D, EKJ 45-80, GKJ 45-80D, 1xw) Analytische Langzeittherapie (E , G D, EKJ , GKJ 40-90D, 2-4xw) E = einzeln G = Gruppe KJ = Kinder- und Jugendlichen-PT W = wöchentlich D = Doppelstunde Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

29 Psychotherapie-Verfahren Krankheitskonzepte Psychoanalytisch begründete Verfahren Beziehungserfahrungen der Kindheit und Adoleszenz Unbewusste innerseelische Prozesse Wiederholungszwang Konflikte Angst Störungen der Beziehungen Störungen der Affektregulierung und der Impulssteuerung Rigidität der Werturteile (Schuld, Scham) Verhaltenstherapeutische Verfahren Lerngeschichte Klassisches Konditionieren Operantes Konditionieren Modell-Lernen falsches Lernen Dysfunktionale Kognitionen Selektive Abstraktion Übergeneralisierung Dichotomisierung Personalifizierung Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

30 Therapieformen Behandlung Psychoanalytisch begründete Verfahren Halt gebende therapeutische Beziehung Unbewusste Konflikte, Gefühle und Erinnerungen Übertragung Widerstand Emotionale Neu-Erfahrung Techniken: Klärung Konfrontation Deutung Durcharbeiten Verhaltenstherapeutische Verfahren Stimuluskontrolle Systematische Desensibilisierung Exposition Reizüberflutung Konsequenzkontrolle Verstärkung Löschung (Bestrafung) Kognitive Umstrukturierung z.b. Sokratischer Dialog Re-Attribuierung Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

31 Die psychosomatisch-psychotherapeutische Versorgungskette in der BRD Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie