Informationsbroschüre zur ABO-inkompatiblen Nierenlebend-Transplantation am Transplantationszentrum Freiburg

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1 Informationsbroschüre zur -inkompatiblen Nierenlebend-Transplantation am Transplantationszentrum Freiburg Das Freiburger Transplantationszentrum hat eine lange Erfahrung in der Durchführung von Nierenlebend-Transplantationen. Bereits 1987 wurde hier die erste nicht verwandte Lebendspende in der Bundesrepublik Deutschland durchgeführt wurde ein Programm zur Lebend- rganspende begonnen, seither sind über 300 Nierenlebend-Spenden durchgeführt worden. In Deutschland herrscht ein großer Mangel an Spenderorganen, die mittlere Wartezeit auf eine Spenderniere beträgt derzeit über 6 Jahre. Viele Patienten auf der Warteliste versterben, bevor sie transplantiert werden können. Es ist keine Frage, dass die Nierentransplantation die beste Behandlung einer terminalen Niereninsuffizienz ist. Aus diesem Grund hat sich das Transplantationszentrum Freiburg entschlossen, auch Lebend-Nieren-Transplantationen bei Patienten durchzuführen, deren Blutgruppen nicht übereinstimmen. Abbildung 1 a: Mögliche Blutgruppenkonstellationen bei blutgruppenkompatibler Nierentransplantationen Abbildung1 b: Die -inkompatible Nierenlebendspende 41% 46% A B9 % A B A B 4 % alles ist möglich

2 Eine Nierentransplantation unter Missachtung der Blutgruppenkompatibilität führt normalerweise innerhalb weniger Tage zu einer heftigen Abstoßungsreaktion mit rganverlust. Dennoch ist eine solche Transplantation möglich, wenn man die Antikörper gegen die fremde Blutgruppe aus dem Blut des rganempfängers entfernt. Interessant ist hierbei, dass das Risiko einer Abstoßung, vermittelt durch Blutgruppen-antikörper nur in den ersten zwei Wochen nach der Transplantation besteht. In dieser Zeit ist es essenziell für das Gelingen der Transplantation, dass die Antikörper-Titer gegen die fremde Blutgruppe niedrig gehalten werden. Ist diese kritische Phase überwunden, hat der Patient im Vergleich zu herkömmlich transplantierten Patienten kein erhöhtes Abstoßungsrisiko mehr, obwohl die Blutgruppen- Antikörper-Titer langsam wieder ansteigen. Dieser Vorgang der Toleranzentwicklung gegen das gespendete rgan wird Akkommodation genannt. Die genauen Mechanismen, die diesem Prozess zugrunde liegen, sind weitgehend unbekannt. -inkompatible rgantransplantationen sind bisher nur in wenigen Zentren der Welt durchgeführt worden. Die größten Erfahrungen liegen in Japan vor 1, wo über 400 Patienten -inkompatibel nierentransplantiert wurden. Zur Vorbeugung einer Abstoßungsreaktion galten bisher allerdings eine intensivierte immunsuppressive Therapie zu Beginn der Transplantation, mehrfache perioperative Plasmapherese-Behandlungen sowie eine Splenektomie zeitgleich mit der Transplantation als unverzichtbar. Diese Vorbehandlung verursachte eine gehäufte Komplikationsrate gerade in der frühen postoperativen Zeit und die Methode fand daher außerhalb Japans keine breite Anwendung. Die Langzeitergebnisse für die Transplantatfunktion hingegen waren vergleichbar mit denen der postmortalen Nierenspenden in Europa.

3 Grundlage des in Freiburg durchgeführten Protokolls zur inkompatiblen Nierentransplantation sind zwei Neuerungen: 1. Die Entwicklung eines monoklonalen CD20-Antikörpers (Rituximab), der gegen B-Zellen gerichtet ist und für Monate die Antikörperproduktion effektiv hemmen kann und 2. eine neuartige Immunadsorptionsbehandlung, die in der Lage ist, aus dem Plasma der Patienten selektiv Blutgruppen-Antikörper zu eliminieren (siehe Abb. 2). Der zeitliche Ablauf der -inkompatiblen Nierentransplantation ist in Abildung 3 dargestellt. Abbildung 2: Prinzip der inkompatiblen Nieren- Transplantation 1. Blockade der Antikörper- Produktion durch RITUXIM 2. Selektive Entfernung der Blutgruppenantikörper = IMMUNADSRPTIN Die Patienten erhalten einmalig 4 Wochen vor der Transplantation Rituximab i.v.. In der Woche vor der Transplantation sowie in den zwei Wochen danach werden dann wiederholt Immunadsoptionsbehandlungen durchgeführt, um die Blutgruppenantikörper aus dem Blut zu entfernen. Die Patienten erhalten ansonsten nur die üblichen Immunsuppressiva und daher ist das Verfahren nach den bisherigen Erfahrungen sehr viel verträglicher als die bisherigen Protokolle.

4 Abbildung 3 Freiburger Protokoll i/ i.v. 250 i.v. 100 p.o. 50 p.o. 30mg p.o. Prednison 2 x 3 mg, dann nach Spiegel Tacrolimus 2 x1000 mg p.o. MMF Valgancyclovir, Cotrimoxazol, Fluconazol ( ) ( ) ( ) Immunglobulin Immunadsorption Rituximab 375 mg/m 2 i.v. Nieren-Duplex Protokoll-Biopsie Tag Entwickelt wurde dieses Protokoll in Schweden von der Arbeitsgruppe um Prof. Tyden 2,3. Die erste Blutgruppen-inkompatible Nierentransplantation in Deutschland wurde am Freiburger Transplantationszentrum im April 2004 durchgeführt. Seither haben wir in Freiburg (Stand Juni 2005) weitere 7 Blutgruppen-inkompatible Nierentransplantationen erfolgreich durchgeführt und mehr als 30 weitere Patienten befinden sich augenblicklich in Vorbereitung auf eine solche Transplantation. Ca. 20 % aller in Frage kommenden Nierenspender haben eine zum Empfänger nicht kompatible Blutgruppe und kamen daher bisher nicht für eine Nierenspende in Frage. Wir sind überzeugt, dass durch diese neue Technik die Zahl der Nierentransplantationen in Deutschland deutlich gesteigert werden kann und dies wird auch die durchschnittliche Wartezeit auf einen rgan im postmortalen Nierentransplantationsprogramm günstig beeinflussen. Dr. J. Donauer, berarzt, Abt. Nephrologie, Medizinische Universitätsklinik Freiburg Dr. P. Pisarski, Leiter der Sektion Transplantationschirurgie, Chirurgische Universitätsklinik Freiburg

5 Literatur 1. Takahashi K, Saito K, Takahara S, et al. Excellent long-term outcome of incompatible living donor kidney transplantation in Japan. Am J Transplant 2004;4(7): Tyden G, Kumlien G, Fehrman I. Successful -incompatible kidney transplantations without splenectomy using antigen-specific immunoadsorption and rituximab. Transplantation 2003;76(4): Tyden G, Kumlien G, Genberg H, Sandberg J, Lundgren T, Fehrman I. Incompatible Kidney Transplantations Without Splenectomy, Using Antigen- Specific Immunoadsorption and Rituximab. Am J Transplant 2005;5(1):145-8.