Gastro Highlights Werner Schwizer Abteilung für Gastroenterologie UniversitätsSpital Zürich

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1 Gastro Highlights 2002 Werner Schwizer Abteilung für Gastroenterologie UniversitätsSpital Zürich

2 Gastro Highlights 2002 Achalasie Refluxkrankheit Barrett Ösophagus Antireflux-Operation

3 Achalasie Achalasie Operation oder Dilatation? Inzidenz 0.5/ Prävalenz 6 / Offene Studie 14 Patienten Heller Myotomie 16 Patienten Dilatation follow-up Zeit (kurz!) Operation: 18 Monate Dilatation: 23 Monate J Suarez. Surg Endosc 2002;16:

4 Achalasie Operation oder Dilatation? Myotomie Dysphagie Dilatation Vor Behandlung 5 (3-5) 4 (3-5) Nach Behandlung 1 (0-5) 1 (0-5) Schwere Dysphagie 1 (7%) 4 (25%) 1. Primär Dilatation 2. Bei Versagen Myotomie J Suarez. Surg Endosc 2002;16:

5 Gastro Highlights 2002 Achalasie Refluxkrankheit Barrett Ösophagus Antireflux-Operation

6 Reflux und chronischer Husten GERD ist häufige Ursache für Husten GERD-Husten >75% keine GI Sypmtome Husten bei stillem GERD >95% GERD Ursache wenn: Normales Thorax Rö-Bild Nichtraucher Keine ACE-Hemmer Neg Methacholin-Test oder Versagen Asthmatherpie Postnasal drip Therapie erfolglos RS Irwin. Chest 1998;114:133S-81S81S RS Irwin. Chest1993;104:

7 Reflux und chronischer Husten 25 Patienten mit GERD-Husten 8 Patienten unter totaler Säuresuppression Husten PPI Anpassung bis kein Säurereflux (ph-metrie) Therapie 14 Monate Hustenscore (ACOS), visual analoge scale (VAS) Antireflux-Operation RS Irwin. Chest 2002;121:

8 Reflux und chronischer Husten Visual analoge scale ACOS Score 1. Bei Nichtansprechen auf PPI kann Antirefluxoperation wirksam sein 2. Klinisch kann GERD als Ursache von Husten nicht ausgeschlossen werden RS Irwin. Chest 2002;121:

9 Reflux und Asthma Löst Husten Reflux aus? oder Löst Reflux Husten aus? 128 konsekutive Asthmatiker Endoskopie Manometrie 24 ph-metrie Reflux kein Einschlusskriterium!! B. Avidan. GUT 2001;49:

10 Reflux und Asthma Asthma-Definition: Atem-Episoden von Giemen und Pfeifen plus 20% Verbesserung von FEV 1 nach Bronchodilatoren oder 20% Verschlechterung von FEV 1 nach Methacholin Analyse der zeitlichen Beziehung zwischen Reflux und Husten/Giemen B. Avidan. GUT 2001;49:

11 Reflux und Asthma Von 128 Asthmatiker litten 53 (41%) häufig an Husten 19 (15%) häufig an Giemen Beziehung Reflux -- Asthma: Bei 50% folgt auf Reflux Husten Bei 43% folgt auf Reflux Giemen und Pfeifen Bei 12% folgt auf Husten Reflux B. Avidan. GUT 2001;49:

12 Reflux und Asthma 50% aller Hustenanfälle und Anfälle von giemender und pfeifender Atmung sind mit Reflux assoziiert! Sollen diese Patienten mit einem PPI behandelt werden? Unklar! Versuch lohnt sich B. Avidan. GUT 2001;49:

13 Refluxkrankheit Ist die Operation billiger als PPI? Vergleichende randomisierte Studie Finnland, Schweden, Dänemark, Norwegen 5 Jahre follow-up Studieneinschluss Nach Abheilung der Refluxösophagitis: randomisiert 154 Patienten zu Antra (20-40mg) 144 offene Antireflux-Chirurgie HE Myrvold. GUT 2001;49:

14 Refluxkrankheit Ist die Operation billiger als PPI? Kosten nach 5 Jahren: offene Antireflux-Chirurgie im Vergleich zu PPI Kosten für Arbeitsausfall nicht enthalten Dänemark + $1475 Norwegen + $5155 Schweden + $1946 Finnland - $1599 Chirurgische Reflux- Therapie ist teurer als PPI HE Myrvold. GUT 2001;49:

15 PPI: Facts and Phantasy Wirksamkeit der PPI Antra 40mg vs Agopton 30mg 4Wo Antra 20mg vs Pantozol 40mg 4Wo Vorteil Antra Vorteil Agopton Vorteil Antra Vorteil Pantozol Antra 20mg vs Pariet 20mg 4 Wo Alle gleich? mg = mg? Antra 20mg vs Nexium 40mg 4 Wo Vorteil Antra Vorteil Pariet Vorteil Antra Vorteil Nexium Edwards SJ Aliment Pharmacol Ther 2001;15:

16 PPI: Facts and Phantasy Nexium vs Agopton Auf 26 behandelte Patienten: Kumulative Heilungsrate (%) Nexium 40mg 4 Wochen Agopton 30mg 4 Wochen Nexium 40mg 8 Wochen Agopton 30mg 8 Wochen Kein Versager mit Nexium 40mg 1 Versager mit Agopton 30mg 0 Castell DO. Am J Gastroenterol 2002; 97:

17 Gastro Highlights 2002 Achalasie Refluxkrankheit Barrett Ösophagus Antireflux-Operation

18 Barrett-Ösophagus Vorsorgeuntersuchung Wie erfolgreich sind Screening und Überwachungsprogramme beim Barrett- Ösophagus? Präoperative Prävalenz von Barrett- Mukosa beim Adeno-Ca des Ösophagus? Review Literatur Einschlusskriterium: 1. Anzahl operierte Patienten 2. Anzahl operierte Patienten mit bekanntem Barrett GS Dulai. Gastroenterolog 2002;122:26-33

19 Barrett-Ösophagus Vorsorgeuntersuchung Barrett Patienten 25% Bekannter Barrett Ösophagus 20% und Adeno-Ca 15% 10% 5% 0% Operierte Patienten (n) Nur bei ca 5% der Adenokarzinome ist der Barrett-Ösophagus vorgängig bekannt! GS Dulai. Gastroenterolog 2002;122:26-33

20 Barrett-Ösophagus Vorsorgeuntersuchung Geringe Wirkung von Kontroll-Endoskopien auf die Volksgesundheit Mehrheit der Patienten mit Barrett- Ösophagus werden nicht erfasst Kein Nihilismus Es braucht neue Strategien für Screening Bei chronischem Reflux immer 1x endoskopieren (?) GS Dulai. Gastroenterolog 2002;122:26-33

21 Barrett Ösophagus surveillance and survival 5-Jahresüberleben bei Adeno-Ca <15% Stage I <50% Adeno-Ca 30-40x erhöht 1 Adeno-Ca pro 200 Patientenjahre Barrett bei 1% Autopsien Barrett bei 10% von Refluxpatienten Retten Kontroll-Endoskopien Leben? DA Corley. Gastroenterolog 2002;122:633-40

22 Barrett Ösophagus surveillance and survival Bevölkerungsbasierte Studie Krebsregister einer HMO in Kalifornien (2.7 Mio) Alle Adenokarzinome Ösophagus Tumorpatienten: Daten ab 1980 analysiert 589 Adenokarzinome 339 Ösophagus, 250 Kardia 64 (11%) ÖGD >6 Monate vor Ca-Diagnose davon 23 (36%) Diagnose eines Barrett DA Corley. Gastroenterolog 2002;122:633-40

23 Barrett Ösophagus surveillance and survival 19 Barrett: : Karzinom bei Kontrollen diagnostiziert 8 Barrett: : keine Nachkontrollen 8 Anzahl Patienten surveillance detected not surveillance detected Bessere Ausgangslage durch Kontroll- Gastroskopien Tumor Stage DA Corley. Gastroenterolog 2002;122:633-40

24 Barrett Ösophagus surveillance and survival 1.00 Überlebende Patienten Nachkontrolliert Nicht nachkontrolliert Surveillance rettet Leben! Überlebenszeit nach Diagnose (Monate) DA Corley. Gastroenterolog 2002;122:633-40

25 Barrett Ösophagus Chemoprevention? Adeno-Ca ist der am stärksten zunehmende Tumor bei Kaukasiern 5-Jahresüberleben nur 13-15% 15% Primär-Prävention Prävention = Antireflux-Therapie! Sekundär-Prävention =??? NS Buttar. Gastroenterolog 2002;122: NS Buttar. J Natl Cancer Inst 2002;94:

26 Barrett Ösophagus Chemoprevention? Cyclooxygenase (COX), v.a. COX 2 Induziert durch Entzündung (IL-1b,, TNF-a) 9 Erhöhte hte Prostaglandin Produktion (PGE2) 9 ändert Zellwachstum und Immunantwort Barrett-Mukosa COX 2 Expression erhöht, steigt mit Dysplasie-Grad Chemoprävention über COX Hemmung möglich? NS Buttar. Gastroenterolog 2002;122: NS Buttar. J Natl Cancer Inst 2002;94:

27 Barrett Ösophagus Adeno-Ca Präventionstherapie? Tiermodell für Barrett-Ösophagus 9 erstmals Modell für Prävention durch Medikamente 105 rats, 4 weeks post esophago-jejunostomy Randomisation MF-Tricyclic 10mg/kg/day, n=35 Placebo n=35 Sulindac 30mg/kg/day, n=35 Sacrifice and assess 28 weeks postoperatively Rate of Barrett esophagus, degree of inflammation, COX2 protein (immunoblot)and tissue PGE2 (EIA), incidence of adenocarcinoma and tumor volume Selektiver COX Hemmer 2 MF-Tricyclic Unselektiver COX Hemmer Sulindac NS Buttar. Gastroenterolog 2002;122:

28 Barrett Ösophagus Adeno-Ca Präventionstherapie? Inzidenz Barrett Ösophagus Inzidenz 100% 80% 60% 40% Kontrolle MF-Tricyclic Sulindac p=ns COX Inhibitoren verhindern nicht die Entstehung einer Barrett-Mukosa 20% 0% NS Buttar. Gastroenterolog 2002;122:

29 Barrett Ösophagus Adeno-Ca Präventionstherapie? Entzündung Inzidenz 100% 80% 60% 40% p<0.001 Kontrolle MF-Tricyclic Sulindac COX Inhibitoren reduzieren Ösophagitis 20% 0% NS Buttar. Gastroenterol 2002;122:

30 Barrett Ösophagus Adeno-Ca Präventionstherapie? Adenokarzinom Inzidenz Inzidenz 60% 50% 40% 30% 18/35 8/35* Kontrollen MF-Tricyclic Sulindac COX Inhibitoren schützen vor Adenokarzinom! 20% 10% 4/35** 0% NS Buttar. Gastroenterolog 2002;122:

31 Gastro Highlights 2002 Achalasie Refluxkrankheit Barrett Ösophagus Antireflux-Operation

32 Anti-Refluxoperation Laparoskopie vs offene Chirurgie Operationen stark ansteigend ~30%/Jahr Studie (Schweden): Datenlage unklar Alle Antirefluxoperationen Total 2464; 1544 (63%) laparoskopisch 9 Eingeschlossen nur Spitäler >50 Patienten/Jahr 9 2 Stichproben von je 230 Patienten 9 Fragenbogen 4 Jahre nach Operation 9 response rate 91% vs 92% (offen vs Lap) R. Sandbu. BJS 2002;89:

33 Anti-Refluxoperation Laparoskopie vs offene Chirurgie Offene Chirurgie Laparoskopie Medikamente 8.7% 19.5% * Treatment failure 14.6% 29.0% * Unzufrieden 7.0% 15.0% * Blähungen 27.7% 31.8% Dysphagie 9.8% 8.8% Keine besseren Langzeit-Resultate durch laparoskopische Antireflux-Operation R. Sandbu. BJS 2002;89:

34 Anti-Refluxoperation Was kann Patient erwarten? Befragung 2½ Jahre nach Operation 247 konsekutive Patienten, Antwort 197 (80%) Grund für Operation Medikamente zuwenig wirksam 57% Angst Langzeitschäden durch Reflux 27% Angst Langzeitschäden Medikamente 8% Kosten der Medikamente 6% life-style Einschränkungen 1% JY Liu. Arch Surg 2002;137:

35 Anti-Refluxoperation Was kann Patient erwarten? Bis 60% haben leichte, durch die Operation bedingte Symptome 0 Heartburn Regurgitation Cough Hoarseness Dysphagia Bloating Any complain Bothered "a lot" JY Liu. Arch Surg 2002;137:

36 Anti-Refluxoperation Was kann Patient erwarten? Taking reflux medication Changing diet Changing lifestyle patients undergoing laprascopic antireflux surgery should not expect their surgery to be curative not a problem a little/moderate problem a serious problem JY Liu. Arch Surg 2002;137:

37 PPI PPI PPI PPI PPI PPI PPI PPI PPI