Versorgung von Patienten mit Myalgien und Crampi

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1 Versorgung von Patienten mit Myalgien und Crampi Prof. Dr. Reinhard Kiefer Neurologische Klinik Neurologische Praxis im MVZ Diakoniekrankenhaus Rotenburg (Wümme)

2 Patienten mit Myalgien - die Herausforderungen in der allgemeinen Sprechstunde - Selten echte Muskelschmerzen, häufig Schmerzen in anderen Lokalisationen Selten spezifisch myopathische, häufig unspezifische oder anderweitig verursachte Myalgien Wenige akute bedrohliche Krankheiten, zahllose andere Krankheiten Subjektivität des Symptoms Schmerz, psychische Einflüsse

3 Wirklich Myalgien? Was tut weh: Muskelbäuche (Myalgien im eigentlichen Sinn) Sehnen / Sehnenansätze / Schleimbeutel Gelenke: große / kleine / alle Muskeln, Sehnen, Gelenke zusammen Tender Points der Fibromyalgie Oberflächenschmerz alles

4 Wirklich Myalgien? Was tut weh: Muskelbäuche (Myalgien im eigentlichen Sinn) Sehnenansätze / Schleimbeutel Gelenke: große / kleine / alle Muskeln, Sehnen, Gelenke zusammen Tender Points metabolische der Fibromyalgie Myopathien Oberflächenschmerz alles Differenzialdiagnose der schmerzhaften Myopathien: insbesondere Myositiden manche Muskeldystrophien (z.b. Becker) toxische und endokrine Myopathien (z.b. Statin-induzierte Myopathie) Proximale myotonische Myopathie

5 Wirklich Myalgien? Was tut weh: Muskelbäuche (Myalgien im eigentlichen Sinn) Sehnenansätze / Schleimbeutel Gelenke: große / kleine / alle Muskeln, Sehnen, Gelenke zusammen Tender Points der Fibromyalgie Oberflächenschmerz alles Tendinitis Bursitis Tendovaginitis usw.

6 Wirklich Myalgien? Was tut weh: Muskelbäuche (Myalgien im eigentlichen Sinn) Sehnenansätze / Schleimbeutel Knochen und Gelenke: große / kleine / alle Muskeln, Sehnen, Gelenke zusammen Tender Points der Fibromyalgie Oberflächenschmerz alles Degenerative Gelenkerkrankungen Osteoporose Arthritiden usw.

7 Wirklich Myalgien? Was tut weh: Muskelbäuche (Myalgien im eigentlichen Sinn) Sehnenansätze / Schleimbeutel Polymyalgia rheumatica Gelenke: große / kleine / alle Muskeln, Sehnen, Gelenke zusammen Tender Points der Fibromyalgie Oberflächenschmerz alles

8 Wirklich Myalgien? Was tut weh: Muskelbäuche (Myalgien im eigentlichen Sinn) Fibromyalgie Sehnenansätze / Schleimbeutel Gelenke: große / kleine / alle Muskeln, Sehnen, Gelenke zusammen Tender Points der Fibromyalgie Oberflächenschmerz alles

9 Wirklich Myalgien? Was tut weh: Muskelbäuche (Myalgien im eigentlichen Sinn) Sehnenansätze / Schleimbeutel Gelenke: große / kleine / alle Muskeln, Sehnen, Gelenke zusammen Tender Points der Fibromyalgie Oberflächenschmerz alles Neuropathischer Schmerz

10 Wirklich Myalgien? Was tut weh: Muskelbäuche (Myalgien im eigentlichen Sinn) Sehnenansätze / Schleimbeutel Gelenke: große / kleine / alle Muskeln, Sehnen, Gelenke zusammen Tender Points der Fibromyalgie Oberflächenschmerz alles Somatisierte Depression Somatoforme Schmerzstörung

11 Was muß der Arzt im Erstkontakt für sich klären? 1. Weisen die Details der Anamnese auf eine konkrete neurologische (oder andere) Erkrankung hin, oder ist die Semiologie der Schmerzen unspezifisch 2. Ist der neurologische (und sonstige) Untersuchungsbefund normal oder weist er auf eine konkrete neurologische oder andere Störung hin 3. Weisen die Schmerzen auf eine gefährliche / kurzfristig bedrohliche Erkrankung? 4. Gibt es Hinweise auf eine ursächlich behandelbare Erkrankung

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13 Semiologie der Muskelschmerzen Dauerschmerz Belastungsabhängige Schmerzen Myoglobinurie Second wind Phänomen Andere Abhängigkeiten, z.b. Speisen Myotonie / Steife Krämpfe Zuckungen Schwäche oder gar Plegie

14 Semiologie der Muskelschmerzen Dauerschmerz Belastungsabhängige Schmerzen Myoglobinurie Second wind Phänomen Myositiden: Druckschmerz toxische / endokrine Myopathien Andere Abhängigkeiten, z.b. Speisen Myotonie / Steife Krämpfe Zuckungen Schwäche oder gar Plegie

15 Semiologie der Muskelschmerzen Dauerschmerz Belastungsabhängige Schmerzen Myoglobinurie Second wind Phänomen Andere Abhängigkeiten, mitochondriale Störungen z.b. Speisen Myotonie / Steife Krämpfe Zuckungen Belastungsintoleranz für (aerobe) Dauerbelastungen: Belastungsintoleranz für (anaerobe) kurze heftige Belastungen: Glykogenosen Belastungsintoleranz mit zeitlicher Verzögerung: Carnitin-Palmitoyl-Transferasemangel Schwäche oder gar Plegie

16 Semiologie der Muskelschmerzen Dauerschmerz Belastungsabhängige Schmerzen Myoglobinurie Second wind Phänomen Andere Abhängigkeiten, z.b. Speisen Myotonie / Steife Krämpfe Zuckungen Schwäche oder gar Plegie metabolische Myopathien akute toxische Myopathien selten: Muskeldystrophie Becker und Gliedergürteldystrophien

17 Semiologie der Muskelschmerzen Dauerschmerz Belastungsabhängige Schmerzen Myoglobinurie Second wind Phänomen Andere Abhängigkeiten, z.b. Speisen Myotonie / Steife Krämpfe Zuckungen Schwäche oder gar Plegie McArdle Erkrankung

18 Semiologie der Muskelschmerzen Dauerschmerz Belastungsabhängige Schmerzen Myoglobinurie Second wind Phänomen Andere Abhängigkeiten, z.b. kohlenhydratreiche Speisen Myotonie / Steife Krämpfe Zuckungen Schwäche oder gar Plegie schlechter: Phosphofruktokinase-Mangel besser: Myophosphorylase-Mangel

19 Semiologie der Muskelschmerzen Dauerschmerz Belastungsabhängige Schmerzen Myoglobinurie Second wind Phänomen Andere Abhängigkeiten, z.b. kohlenhydratreiche Speisen Muskelsteife Muskelkrämpfe Zuckungen Schwäche oder gar Plegie Myotonie, insbes. proximale myotonische Myopathie

20 Semiologie der Muskelschmerzen Dauerschmerz Belastungsabhängige Schmerzen Myoglobinurie Second wind Phänomen Andere Abhängigkeiten, z.b. kohlenhydratreiche Speisen Muskelsteife Muskelkrämpfe Zuckungen Schwäche oder gar Plegie metabolische Myopathie andere Myopathien, z.b. Beckersche Muskeldystrophie neurogene Störungen, insbes. Motoneuronkrankheit Neuromyotonie

21 Semiologie der Muskelschmerzen Dauerschmerz Belastungsabhängige Schmerzen Myoglobinurie Second wind Phänomen Andere Abhängigkeiten, z.b. kohlenhydratreiche Speisen Muskelsteife Muskelkrämpfe Zuckungen Schwäche oder gar Plegie Faszikulationen sind immer neurogen

22 Semiologie der Muskelschmerzen Dauerschmerz Belastungsabhängige Schmerzen Myoglobinurie Second wind Phänomen Andere Abhängigkeiten, z.b. kohlenhydratreiche Speisen Muskelsteife Muskelkrämpfe Zuckungen Schwäche oder gar Plegie Konstante Paresen: - Myositiden - Muskeldystrophien - toxische / endokrine Myopathien Induzierbare Paresen: - metabolische Myopathien

23 Was muß der Arzt für sich im Erstkontakt klären? 1. Weisen die Details der Anamnese auf eine konkrete neurologische (oder andere) Erkrankung hin, oder ist die Semiologie der Schmerzen unspezifisch 2. Ist der neurologische (und sonstige) Untersuchungsbefund normal oder weist er auf eine konkrete neuromuskuläre, zentrale (schmerzhafte Spastik, zentraler Schmerz) oder andere Störung hin 3. Gibt es Hinweise auf eine kurzfristig gefährliche Erkrankung? 4. Gibt es Hinweise auf eine ursächlich behandelbare Erkrankung

24 Was muß der Arzt für sich im Erstkontakt klären? 1. Weisen die Details der Anamnese auf eine konkrete neurologische (oder andere) Erkrankung hin, oder ist die Polymyalgia Semiologie rheumatica der Schmerzen unspezifisch Myositiden 2. Ist der neurologische Rhabdomyolyse (und sonstige) Untersuchungsbefund - toxisch normal oder weist - metabolisch er auf eine konkrete neurologische oder andere Störung hin 3. Gibt es Hinweise auf eine kurzfristig gefährliche Erkrankung? 4. Gibt es Hinweise auf eine ursächlich behandelbare Erkrankung

25 Was muß der Arzt für sich im Erstkontakt klären? 1. Weisen die Details der Anamnese auf eine konkrete neurologische (oder andere) Erkrankung hin, oder ist die Semiologie der Schmerzen unspezifisch 2. Ist der neurologische (und sonstige) Untersuchungsbefund normal oder weist er Polymyalgia auf eine konkrete rheumatica neurologische oder andere Myositiden Störung hin 3. Gibt es Hinweise auf eine toxische kurzfristig / endokrine gefährliche Myopathien Erkrankung? (einige metabolische Myopathien) Neuromyotonie 4. Gibt es Hinweise auf eine ursächlich behandelbare Erkrankung

26 Polymyalgia rheumatica Klinik meist symmetrischer Schmerzhaftigkeit der Schulterund Beckengürtelmuskulatur mit Morgensteifigkeit Alter > 65 Jahre Abgeschlagenheit, Malaise, Gewichtsverlust Assoziation mit Arteritis temporalis, Riesenzellarteritis der Aorta oder proximalen Extremitätenarterien Diagnostik Erhöhung von CRP, BSG, Anämie Halo in der Sonographie der A. temporalis Nachweis einer Arteritis in der Temporalarterienbiopsie Therapie promptes Ansprechen auf hochdosierte Steroide

27 Diagnostik der Myalgie: Diagnostische Optionen Labor: CK, CRP, BB, BSG, Ruhelaktat, ggfs. Carnitin / Acylcarnitin, Immundiagnostik u.a. Elektromyographie Belastungstests: bei V.a. Glykogenose: Unterarmbelastungstest bei V.a. Mitochondriopathie: Fahrradbelastungstest MRT / Ultraschall der Muskulatur Genetik bei typ. Hinweisen aus Anamnese / Befund Biopsie als Endpunkt der Diagnostik

28 Unterarmbelastungstest (1) Prinzip: (Anaerobe) Belastung der Unterarmmuskulatur und Messung von Laktat und Ammoniak im abfließenden venösen Blut Durchführung Sitzender Patient, Kanüle in großer Vene in der Ellbeuge, Blutabnahme muss ohne Stauung möglich sein Blutentnahme in Ruhe Belastung: je 1 s Faustschluss mit maximaler Kraft um ein Handdynamometer und 1 s Pause im Wechsel für insgesamt 1 Minute Blutentnahmen anschließend nach 0, 1, 3, 5, und 10 Min.

29 Unterarmbelastungstest (2) Messergebnisse Normal: Anstieg von Laktat und Ammoniak auf drei- bis vierfache Werte mit nachfolgendem Abfall Interpretation Fehlender Laktatanstieg: Hinweis auf Störung der Glykolyse Fehlender Ammoniakanstieg: Hinweis auf MADA-Mangel Fehlender Anstieg von beiden Parametern: mangelnde Mitarbeit / Probenfehler anaerobe Durchführung: Risiko der Rhabdomyolyse

30 Fahrradbelastungstest Prinzip Aerobe Belastung und Messung von Laktat, Pyruvat, CK, Kalium im venösen Blut Durchführung Fahrradergometrie mit aufsteigender Wattzahl von 30 bis 100 W für jeweils 2 Minuten Regelmäßige Blutentnahme aus einer ungestauten Cubitalvene Messergebnisse Normal: Kein wesentlicher Laktatanstieg Interpretation Pathologischer Laktatanstieg oder Anstieg des Laktat-Pyruvat- Quotienten als Hinweis für mitochondriale Zytopathie

31 Diagnostik der Myalgie: Praktisches Vorgehen jeder: CK, EMG jeder über 60: CK, BSG, CRP, BB, EMG keine weiteren spezifischen Anamnesedetails, normale klinische Untersuchungsbefunde, negative Familienanamnese: keine weitere Diagnostik, beraten, beruhigen alle anderen: weitere Diagnostik je nach spezifischem klinischem Verdacht

32 Therapieoptionen bei spezifischen Krankheiten als Ursache der Myalgien Therapieoptionen je nach Diagnose: Steroide weitere Immuntherapie diätetische Anpassungen Verhaltensanpassungen Kreatin Korrektur endokriner Störungen Weglassen toxischer Ursachen Spezifische Symptome Myotonie: Mexiletin Neuromyotonie: Carbamazepin

33 Symptomatische Therapie bei Patienten mit unspezifischem Muskelschmerz Beruhigung und Ermunterung Physiotherapie Amitriptylin u.a. trizyklische Antidepressiva

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35 Crampi Aktive Crampi durch abrupte heftige unwillkürliche elektrische Muskelaktivität, in der Regel als Folge exzessiver neuronaler / axonaler Aktivität Myogene Crampi durch fehlende Muskelentspannung, meist wegen Substratmangel bei metabolischen Myopathien (elektrisch stumm) Rippling (elektrisch stumm) Zentral verursacht

36 Differenzialdiagnose der Crampi Peripher neurogen Vorderhornerkrankungen oder schädigungen (Myelonläsionen, ALS, SMA, Postpolio-Syndrom) Wurzel-, Plexus- und Nervenläsionen, lokal oder als Folge einer Systemerkrankung Faszikulations-Crampus-Syndrom Neuromyotonie: primär oder sekundär Zentral neurogen Stiff Person Syndrom, Tetanus Medikamentös u.a. Azetylcholinesterasehemmer, Diuretika, ß-Mimetika

37 Differenzialdiagnose der Crampi Muskel Glykogenosen Muskeldystrophien, insbes. Muskeldystrophie Typ Becker Rippling Muscle Disease (Gliedergürteldystrophie 1C) andere Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts: Urämie und Dialyse Schwangerschaft Cortisol- und Schilddrüsenstoffwechsel Periphere arterielle Verschlusskrankheit

38 Anamnese- und Befunderhebung bei Crampi im Prinzip nicht anders als bei Myalgien insbesondere aber: - Belastungsbezug der Crampi - sonstige äußere Umstände - Dauer der Crampi - weitere neuromuskuläre Symptome - detaillierter neuromuskulärer Untersuchungsbefund - sorgfältige Suche nach Faszikulationen

39 Diagnostik bei Crampi im Prinzip nicht anders als bei Myalgien immer CK, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, TSH EMG danach nichts anderes, wenn sämtliche klinischen Befunde normal sind und anamnestisch keine spezifischen diagnostischen Hinweise bestehen andernfalls: weitergehende spezifische myologische / neuromuskuläre Diagnostik je nach klinischer DD, u.a. auch Cortisol, Alosteron, Laktat

40 Symptomatische Therapie (1) Normaler Muskelkrampf Dehnung Magnesiumsalze (auch in der Schwangerschaft): 5 mmol morgens / 10 mmol abends nur bei unzureichender Wirksamkeit: Chininsulfat oder Hydrochinin mg z.n. selten gefährliche Nebenwirkungen: Thrombopenie, Diss. intravasale Gerinnung, hämolyt.-urämisches Snndrom, QT-Zeit- Verlängerung Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich

41 Symptomatische Therapie (2) Spezielle Situationen: Neuromyotonie: Carbamazepin andere Antiepileptika mit Na-Kanal-Blockade Muskelkrämpfe bei Glykogenosen: Vermeidung, Belastungsdosierung, bei McArdle-Erkrankung ggfs. vorab Glucose

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