Das Differentialblutbild Differentialdiagnosen der Leukozytose. Man sieht nur was man kennt J.W. Goethe

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1 Das Differentialblutbild Differentialdiagnosen der Leukozytose Man sieht nur was man kennt J.W. Goethe

2 A Segmentkernige 50-70% Stabkernige 0-4% B C D Basophile 0-1% Eosinophile 1-4 %

3 E lymphozytärereizform 10-20% der Lymphozyten F Monozyten 2-8% D G Lymphozyten 25-45%

4 Zellen der Granulopoese Myeloblast Promyelozyt Myelozyt Metamyelozyt Teilungsfähigkeit Primärgranulation Spezifische Granulation Stabkernig Segmentkernig

5 Normale Verteilung der Granulozyten im peripheren Blut % Blast Promyelozyt Myelozyt Metamyelozyt Stabk. Segmentk. Übersegment.

6 Zellen der Erythropoese Proerythroblast Makroblast Normoblast Retikulozyt Teilungsfähigkeit Transkription, Proteinsynthese Hämoglobingehalt

7 Ja Leukozytose Differential Blutbild Welche Zellen sind vermehrt, Gehören diese ins periphere Blut? Manchmal Nein Aber zuviele reaktiv pathologisch Granulozyten Eosinophile Lymphozyten inkl. Reizformen Medikamente, Wachstumsfaktoren, Rauchen, Infekte, Myeloblasten, Promyelozyten Myelozyten Metamyelozyten Schwere Infekte Knochenmarkskarz inose(häufig auch Neutropenie) Myeloblasten, Promyelozyten Myelozyten Metamyelozyten Myeloproliferative Neoplasien Myeloischeoder lymphatische Blasten Pathologische Lymphozyten/Lym phomzellen

8 Fallbeispiel 1 Patientin, S.H., 45 Jahre alter, Gastwirt, 01/14 Vorstellung beim Hausarzt im Rahmen einer Routine Check-ups Bei bekannter KHK, art. Hypertonus und Nikotinabus (2 Schachteln pro Tag) Hb: 16,2 g/dl, Leuko: 14/nl, Thrombo: 350/nl; CRP < 5 Diff BB: 07/14 Kontrolle Vorstellung in der Hämato-onkologischen Ambulanz zur weiteren Abklärung bei persistierender Leukozytose Hb: 16,5 g/dl, Leuko: 13/nl, Thrombo: 290/nl; CRP < 5 Diff-BB: 6% Stabk., 70% Segmentk., 28% Ly, 1% Eo, 4% Mono, 1% CRP < 5

10 Diagnose: Raucherleukozytose Vermutlich der häufigste Grund einer leichten Leukozytose Anstieg der Neutrophilen um ca. 25% Normalisierung bei Beendigung des Rauchens oft erst nach Jahren Ursache unbekannt

11 Fallbeispiel 2 Patientin, S.H., 47 Jahre alt, Rechtsanwältin, ledig Vorstellung in der Notaufnahme mit akut in der Nacht aufgetretenen Knochenschmerzen insbesondere im Becken, den Oberschenkeln und der Wirbelsäule beim Hausarzt. Vor 4 Wochen Erstdiagnose Mammaca. Aktuell Chemotherapie. Blutbild: Hb: 11,2 g/dl, Leuko: 83/nl, Thrombo: 100 /nl Diff-BB:, 1% Promyelozyten, 1% Myelozyten, 2% Metamyelozyten, 10% Stabk., 70% Segmentk., 5% Ly, 1% Eo, 2% Mono, LDH mit 400 U/L erhöht, sonstiges Körperl. Untersuchung: unauffällig, Leber und Milz nicht tastbar vergrößert Diagnose:?

12 Fallbeispiel 2 Patientin, S.H., 47 Jahre alt, Rechtsanwältin, ledig Vorstellung in der Notaufnahme mit akut in der Nacht aufgetretenen Knochenschmerzen insbesondere im Becken, den Oberschenkeln und der Wirbelsäule beim Hausarzt. Vor 4 Wochen Erstdiagnose Mammaca. Aktuell Chemotherapie. Blutbild: Hb: 11,2 g/dl, Leuko: 83/nl, Thrombo: 100 /nl Diff-BB:, 1% Promyelozyten, 1% Myelozyten, 2% Metamyelozyten, 10% Stabk., 70% Segmentk., 5% Ly, 1% Eo, 2% Mono, LDH mit 400 U/L erhöht, sonstiges Labor unauffällig Körperl. Untersuchung: unauffällig, Leber und Milz nicht tastbar vergrößert Diagnose: Überschießende Regeneration der Granulopoese nach Chemotherapie und Einsatz von Wachstumsfaktoren

13 Fallbeispiel 3 Patientin, S.H., 42 Jahre alt, Zahnarzthelferin, verheiratet 2 Kinder Seit Ende 2014 Gewichtsabnahme (2kg in 2 Monaten), keine Infektneigung, keine Blutungsneigung, kein Nachtschweiß 01/15 Vorstellung beim Hausarzt wegen rechtsseitiger Hüftschmerzen, Blubildkontrolle: Zufallsbefund einer Leuko- und Thrombozytose 02/15 Vorstellung in der Hämato-onkologischen Ambulanz zur weiteren Abklärung Blutbild ( ): Hb: 11,2 g/dl, Leuko: 307/nl, Thrombo: 805/nl Diff-BB: 7% Blasten, 8% Promyelozyten, 10% Myelozyten, 3% Metamyelozyten, 22% Stabk., 36% Segmentk., 5% Ly, 4% Eo, 1% Mono, 4% Baso, 3% Normoblasten LDH mit 459 U/L erhöht (bis 210 U/L) ALP-Index 4 (10 100) Körperl. Untersuchung: unauffällig, Leber und Milz nicht tastbar vergrößert Sono Abdomen: Milz: 115 x 6 cm

14 Fallbeispiel 3 Patientin, S.H., 42 Jahre alt, Zahnarzthelferin, verheiratet 2 Kinder Seit Ende 2013 Gewichtsabnahme (2kg in 2 Monaten), keine Infektneigung, keine Blutungsneigung, kein Nachtschweiß 01/14 Vorstellung beim Hausarzt wegen rechtsseitiger Hüftschmerzen, Blubildkontrolle: Zufallsbefund einer Leuko- und Thrombozytose 02/14 Vorstellung in der Hämato-onkologischen Ambulanz zur weiteren Abklärung Blutbild ( ): Hb: 11,2 g/dl, Leuko: 307/nl, Thrombo: 805/nl Diff-BB: 7% Blasten, 10% Promyelozyten, 12% Myelozyten, 3% Metamyelozyten, 22% Stabk., 36% Segmentk., 1% Ly, 4% Eo, 1% Mono, 4% Baso, 3% Normoblasten LDH mit 459 U/L erhöht Körperl. Untersuchung: unauffällig, Leber und Milz nicht tastbar vergrößert Sono Abdomen: Milz: 11,5 x 6 cm

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17 Pathologische Linksverschiebung buntes Bild % Blast Promyelozyt Myelozyt Metamyelozyt Stabk. Segmentk. Übersegment.

19 Differentialdiagnosen Leukoerythroblastose Myeloblasten 3% Promyelozyten 4% Myelozyten 7% Metamyelozyten 9% Stabkernige 8% Segmentkernige 30% Eosinophile 2% Basophile 1% Monozyten 6% Lymphozyten 40% Normoblasten +++ Definition Vorkommen Linksverschiebung der Neutrophilen und kernhaltigen roten Zellen (Normoblasten) im Blut Knochenmarkinfiltration (Karzinome, Lymphome, Leukämien) Myeloproliferative Erkrankungen AML und MDS KM-Granulome (TBC) Speicherkrankheiten Schwere akute Hämolyse Schock Schwere Perniciosa

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21 Fall 3 Patientin, S.H., 42 Jahre alt, Zahnarzthelferin, verheiratet 2 Kinder KMP,Zytologie: Punctio sicca, schlecht beurteilbar, Faservermehrung, gesteigerte Myelopoese, KMP, Histologie: Chron. Myeloproliferativs Syndrom, chron. Idiopathische Myelofibrose DD CML mit schwerer sekundärer Myelofibrose KMP, Zytogenetik: FISH-Analyse: 91% der PB-Zellen mit pathol. BCR-ABL- Kolokalisation, Chromosomenanalyse: 46,XX,t(9;22)(q34;q11) in 26 Metaphasen Diagnose: CML in chronischer Phase

22 Patient männlich, 19 Jahre alt Fall 4 01/15 Tonsillitis, Fieber bis 38,5 C, Nachtschweiß, bds zervikale Lymphknotenschwellungen, ausgeprägtes Krankheitsgefühl unmittelbar Vorstellung beim Hausarzt. Blutbild ( ): Hb: 15,5 g/dl, Leuko: 18/nl, Thrombo: 120/nl Diff-BB: 62% Blasten, 1% Promyelozyten, 1% Myelozyten, 1% Stabk., 6% Segmentk., 18% Ly, 11% Mono, in den Blasten Auerstäbchen

23 Patient männlich, 19 Jahre alt Fall 4 01/15 Tonsillitis, Fieber bis 38,5 C, Nachtschweiß, bds zervikale Lymphknotenschwellungen, ausgeprägtes Krankheitsgefühl unmittelbar Vorstellung beim Hausarzt. Blutbild ( ): Hb: 15,5 g/dl, Leuko: 18/nl, Thrombo: 120/nl Diff-BB: 20% Segmentkernig, 10% Monozyten, 70% Ly, davon absolut 20% atypische Lymphozyten AST: ALT: Abdomensono: Milz 13x7x5 cm

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26 Diagnose: Infektiöse Mononukleose Laborbefund: Lymphozytose > 4500/µl Im Diff-BB mehr als 50% Lymphozyten Atypische Lymphozytose mit mehr als 10% der Lymphoyzten Manchmal milde Neutropenieund Thrombopenie Leberwerterhöhung bei Begleithepatits

27 Patientin, 49Jahre alt Fall 5 10/15 Leistungsschwäche, Müdigkeit, in den letzten Tagen zunehmende Kopfschmerzen, 2009 nodal positives Mammaca mit anschließender adjuvanter Chemotherapie Blutbild: 67 Tsd Leukos, Hb 8,7 g/dl, Thrombozyten 60 Tsd. Überweisung nach Trostberg, Patientin zunehmend eingetrübt. Diagnose: akutes Subduralhämaatom Verlegung nach Traunstein in Neurochirurgie, parallel Einleitung der hämatologischen Diagnostik Diff BB:

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30 AML M1 AML M1. Myeloischer Blast mit einem typischen azurophil gefärbten Auerstäbchen.

31 Akute Leukämie Knochenmarkbefund Normal AML Pathophysiologische Konsequenz: Verdrängung normaler Hämatopoese Anämie, Thrombozytopenie, funktionelle Granulozytopenie

32 Stufendiagnostik der Akuten Leukämien Myeloische Leukämie B-lymphatische Leukämie T-lymphatische Leukämie

33 Fall 5 Ergebniss Durchflußzytometrie(innerhalb 24h)

34 Fall 5 Therapieentscheidende Molekularbiologie

35 Patientin, 49Jahre alt Fall 5 10/15 Leistungsschwäche, Müdigkeit, in den letzten Tagen zunehmende Kopfschmerzen, 2009 nodal positives Mammaca mit anschließender adjuvanter Chemotherapie Blutbild: 67 Tsd Leukos, Hb 8,7 g/dl, Thrombozyten 60 Tsd. Überweisung nach Trostberg, Patientin zunehmend eingetrübt. Diagnose: akutes Subduralhämaatom Verlegung nach Traunstein in Neurochirurgie, parallel Einleitung der hämatologischen Diagnostik Diff BB: Diagnose: Therapie: Sekundäre AML (therapieassoziierte myeloische Neoplasie nach WHO-Klassifiaktion) Karyotyp: 46, XX, t (8;21), (q22;q22) NPM1 Wildtyp, FLT3 negativ, RUNX1/RUNX1T1 positiv Einleitung der Chemotherapie unmittelbar nach Neurochirurgischer OP auf der Intensivstation mit Cytarabin/AraC

36 AML/ALL Definition Ungehemmte Proliferation früher myeloischer/ lymphatischer Vorläuferzellen im Knochenmark, Blut und anderen Geweben Im Gegensatz zu chronischen Leukämien (wie z.b. CML) keine Ausreifung( hiatus leucaemicus ) Im Knochenmark >20% Blasten(WHO) Je nach Ausprägung Verdrängung der normalen Hämatopoese durch eine homogene Blastenpopulation

37 Fall 6 Patientin, L.M., 72 Jahre alt 10/14 Seit mehreren Wochen zunehmender Lymphknotenschwellungen bds. zervikal, axillär und inguinal, Nachtschweiß, Gewichtsverlust von 5 kg in 6 Wochen auf aktuell 67 kg bei 165 cm Körpergröße, Leistungsschwäche, Müdigkeit 12/14 Blutbild: Hb: 12,9g/dl, Leuko: 30,6/nl, Thrombo: 311/nl Diff-BB: 25% Seg. Neutrophile, 72% Lymphozyten, 3% Monozyten, atypische Lymphozyten, Kernschatten Sonographie Abdomen: Milz 17 cm x 6,0 cm, Leber nicht vergrößert, keine intraabdominellen Lymphome KMP, Zytologie: Ca. 50%ige Infiltration durch eine Population kleiner reifzelliger Lymphozyten

38 homogene Population reifer Lymphozyten

39 Fall 6 Patientin, L.M., 72 Jahre alt 10/14 Seit mehreren Wochen zunehmender Lymphknotenschwellungen bds. zervikal, axillär und inguinal, Nachtschweiß, Gewichtsverlust von 5 kg in 6 Wochen auf aktuell 67 kg bei 165 cm Körpergröße, Leistungsschwäche, Müdigkeit 12/14 Blutbild: Hb: 12,9g/dl, Leuko: 30,6/nl, Thrombo: 311/nl Diff-BB: 25% Seg. Neutrophile, 72% Lymphozyten, 3% Monozyten, atypische Lymphozyten, Kernschatten KMP, Zytologie: Ca. 50%ige Infiltration durch eine Population kleiner reifzelliger Lymphozyten

40 Immunophänotypisierung B-CLL: Koexpression B-lymphatischer Marker (CD20) und T-lymphatischer Marker (CD5)

41 Fall 6 Patientin, L.M., 72 Jahre alt 10/02 Seit mehreren Wochen zunehmender Lymphknotenschwellungen bds. zervikal, axillär und inguinal, Nachtschweiß, Gewichtsverlust von 5 kg in 6 Wochen auf aktuell 67 kg bei 165 cm Körpergröße, Leistungsschwäche, Müdigkeit 12/02 Blutbild: Hb: 12,9g/dl, Leuko: 30,6/nl, Thrombo: 311/nl Diff-BB: 25% Seg. Neutrophile, 72% Lymphozyten, 3% Monozyten, atypische Lymphozyten, Kernschatten Sonographie Abdomen: Milz 17 cm x 6,0 cm, Leber nicht vergrößert, keine intraabdominellen Lymphome Durchfluzytometrie: 90%ige der Zellen befinden sind Lymphozyten mit pathologischer Koexpression von CD5, CD19, CD20, CD23 passend zur Diagnose einer B-CLL

43 Alles klar!? Danke für die Aufmerksamkeit