Hinweise der Selbstverwaltungspartner zur Abrechnung und Handhabung des DRG-Systemzuschlags 2003

Transkript

1 Hinweise der Selbstverwaltungspartner zur Abrechnung und Handhabung des DRG-Systemzuschlags 2003 Die folgenden Hinweise sollen die Abrechnung und Handhabung des DRG- Systemzuschlags verdeutlichen. Teil I: Hinweise für nicht-optierende Krankenhäuser 1. Abrechnung des Systemzuschlags für Neugeborene Für gesunde Neugeborene wird kein gesonderter DRG-Systemzuschlag in Rechnung gestellt, weil für sie kein eigener Krankenhausfall angelegt wird. Erst wenn das Neugeborene krank wird und dadurch als eigenständiger Krankenhausfall eingestuft wird, ist der DRG-Systemzuschlag für das Neugeborene abzurechnen. 2. Abrechnung des DRG-Systemzuschlags bei teilstationären Fällen Gemäß Fußnote 11 a zur LKA werden Patienten, die wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach teilstationär behandelt werden, je Quartal als ein Fall gezählt. Damit ist der DRG-Systemzuschlag für jeden teilstationären Patienten, der wegen derselben Erkrankung behandelt wird, pro Quartal einmal abrechnungsfähig. Dies gilt unabhängig davon, wann im Quartal die erste Behandlung stattgefunden hat und unabhängig davon, wie viele (Zwischen-)Rechnungen innerhalb des Quartals gestellt wurden. Bei einer zusätzlichen teilstationären Dialyse, die neben einem vollstationären Krankenhausaufenthalt abgerechnet wird, ist nur ein DRG-Systemzuschlag für den vollstationären Fall abrechenbar. Liegt eine Kombination von voll- und teilstationärer Behandlung gemäß Fußnote 11 zur LKA vor, ist ebenfalls nur ein DRG-Systemzuschlag abrechenbar. 3. Abrechnung des DRG-Systemzuschlags bei Patienten mit nur vorstationärer Behandlung Gemäß 17 b Abs. 5 KHG ist der DRG-Systemzuschlag pro voll- oder teilstationärem Krankenhausfall abzurechnen. Wird bei einem Patienten lediglich eine vorstationäre Behandlung erbracht, ohne anschließende vollstationäre Behandlung, ist daher kein DRG-Systemzuschlag in Rechnung zu stellen. 4. Abrechnung des DRG-Systemzuschlags bei Zusammenarbeit gemäß 14 Abs. 11 BPflV Allgemein gilt, dass ein DRG-Systemzuschlag für jeden abgerechneten teil- und vollstationären Krankenhausfall in Rechnung gestellt wird und das bei der Verlegung

2 - 2 - eines Patienten von beiden Krankenhäusern je ein Fall in der L 1 Statistik gezählt wird. Bei Zusammenarbeit gemäß 14 Abs. 11 BPflV wird die Fallpauschale von dem Krankenhaus in Rechnung gestellt, das die für die Fallpauschale maßgebliche Behandlung erbracht hat. Dieses Krankenhaus hat in jedem Fall den DRG- Systemzuschlag in Rechnung zu stellen. Nimmt das andere Krankenhaus am maschinellen Datenübermittlungsverfahren teil, hat es gemäß der 301-Vereinbarung den (restlichen) Behandlungszeitraum innerhalb der Grenzverweildauer mit dem eigenen gültigen Entgeltbetrag für die Fallpauschale und der Entgeltanzahl 0 sowie dem DRG-Systemzuschlag zu übermitteln. Bei nicht am maschinellen Datenübermittlungsverfahren teilnehmenden Krankenhäusern wird immer eine Mitteilung über den jeweiligen Behandlungszeitraum an die Krankenkassen geliefert. Wenn das Krankenhaus eine Rechnung mit der Entgeltanzahl 0 per Post an die Krankenkasse verschickt, dann ist auch der DRG-Systemzuschlag abzurechnen. 5. Wiederaufnahme eines Patienten Bei der Wiederaufnahme eines Patienten, bei der nur ein Wochenende zwischen ihr und der vorhergehenden Entlassung liegt, wird nur ein vollstationärer Fall in der L 1 Statistik gezählt (vgl. Fußnote 11 zu Anhang 2 zur LKA). Demnach wird auch nur ein DRG-Systemzuschlag in Rechnung gestellt. In anderen Konstellationen, die dazu führen, dass in der L 1 Statistik zwei Fälle gezählt werden, sind dagegen zwei DRG-Systemzuschläge in Rechnung zu stellen. 6. Abrechnung des Zuschlags für psychiatrische Fachkrankenhäuser / psychiatrische Fachabteilungen Gemäß 17 b Abs. 5 Satz 6 KHG ist der DRG-Systemzuschlag von den Krankenhäusern je voll- und teilstationärem Krankenhausfall in Rechnung zu stellen. Der DRG-Systemzuschlag ist daher auch von psychiatrischen Fachkrankenhäusern bzw. für Patienten auf psychiatrischen Fachabteilungen in einem Allgemeinkrankenhaus zu entrichten, auch wenn diese nach 17 b Abs. 1 Satz 1 KHG nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen werden. 7. Abrechnung des DRG-Systemzuschlags gegenüber ausländischen Patienten, die zum Zwecke einer Krankenhausbehandlung in die Bundesrepublik Deutschland einreisen Grundsätzlich ist der DRG-Systemzuschlag je voll- und teilstationärem Krankenhausfall unabhängig vom Kostenträger in Rechnung zu stellen. Dementsprechend gilt dies auch gegenüber ausländischen Patienten, die zum Zwecke einer Krankenhausbehandlung in die Bundesrepublik einreisen. Für diese Patienten kann gemäß Anhang 3 zur LKA ein gesonderter Ausweis des Abschnitts L 1 mit reduzierten Inhalten erstellt werden. Der DRG-Systemzuschlag ist

3 - 3 - den ausländischen Patienten, die zum Zwecke der Krankenhausbehandlung in die Bundesrepublik Deutschland einreisen, in Rechnung zu stellen, wenn das Krankenhaus von der Option des 3 Abs. 4 BPflV Gebrauch gemacht hat. In diesen Fällen ist zur Überprüfung der Höhe des an die InEK ggmbh abgeführten DRG- Systemzuschlags zusätzlich zur L 1 Statistik gemäß LKA auch der Gesonderte Ausweis für ausländische Patienten nach 3 Abs. 4 BPflV gemäß Anhang 3 zur LKA heranzuziehen. 8. Abrechnung des DRG-Systemzuschlags bei Privatpatienten mit Beihilfeanspruch Für Privatpatienten mit Beihilfeanspruch werden häufig zwei Rechnungen gestellt, dies hat jedoch keine Auswirkungen auf die Tatsache, dass der selbstzahlende Patient der Kostenschuldner des DRG-Systemzuschlags ist. Damit ist der Systemzuschlag dem Privatpatienten in Rechnung zu stellen. Der Erstattungsanteil der Beihilfe richtet sich nach den individuellen Verhältnissen des Patienten. 9. Abrechnung des DRG-Systemzuschlags bei Krankenhäusern, die (nicht) dem Anwendungsbereich des KHG unterliegen Gemäß 17 b Abs. 5 Satz 6 KHG ist der DRG-Systemzuschlag von den Krankenhäusern je voll- und teilstationärem Krankenhausfall dem selbstzahlenden Patienten oder dem jeweiligen Kostenträger zusätzlich zu den tagesgleichen Pflegesätzen und den Fallpauschalen in Rechnung zu stellen. Damit ist der DRG- Systemzuschlag auch gegenüber Berufsgenossenschaften abzurechnen, wenn die Patienten in Krankenhäusern behandelt werden, die dem KHG unterliegen. Zu dem Anwendungsbereich gehören gemäß 3 KHG ab dem auch Bundeswehrkrankenhäuser und Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit nicht die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt. Es handelt sich hierbei um eine Änderung im Hinblick auf die Einbeziehung der Bundeswehrkrankenhäuser und der Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung in das Fallpauschalensystem. Das KHEntgG gilt jedoch für Bundeswehrkrankenhäuser nur, soweit diese Zivilpatienten behandeln ( 1 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Danach ist der DRG-Systemzuschlag ab dem sowohl von Bundeswehrkrankenhäusern in Rechnung zu stellen, soweit diese Zivilpatienten behandeln, als auch von Krankenhäusern der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit nicht die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten der jeweiligen Behandlung trägt. In den Krankenhäusern, die weiterhin nicht unter den Anwendungsbereich des KHG fallen (z. B. Polizeikrankenhäuser), besteht wie bisher keine Verpflichtung zur Abrechnung des DRG-Systemzuschlags.

4 - 4 - Teil II: Hinweise für optierende Krankenhäuser Es gilt der Grundsatz: pro abgerechneter DRG-Fallpauschale ist auch ein DRG- Systemzuschlag in Rechnung zu stellen. 1. Abrechnung des Systemzuschlags für Neugeborene Für jedes Neugeborene, für das nach 1 Abs. 4 KFPV eine DRG-Fallpauschale abzurechnen ist, ist auch ein DRG-Systemzuschlag abzurechnen. Sofern die DRG- Fallpauschale für das Neugeborene zusammen mit dem Entgelt für die Mutter in Rechnung gestellt wird, ist der DRG-Systemzuschlag sowohl für die Mutter als auch für das Neugeborene auf dieser Rechnung auszuweisen. Bei Unterschreitung der Mindestverweildauer bei den im Katalog vorgegebenen DRG-Fallpauschalen ist die Versorgung des Neugeborenen mit dem Entgelt für die Mutter abgegolten. Da hier für das Neugeborene keine DRG-Fallpauschale zur Abrechnung gelangt, kann auch kein DRG-Systemzuschlag in Rechnung gestellt werden. 2. Abrechnung des DRG-Systemzuschlags bei teilstationären Fällen Abweichend von der quartalsweisen Zählweise der teilstationären Fälle nach BPflV, zählt gemäß 9 KFPV jede abgerechnete DRG-Fallpauschale als ein Fall. Dies gilt auch für teilstationäre Fallpauschalen, die mit nur einem Belegungstag ausgewiesen sind. Daher ist auch bei teilstationären Fällen für jede DRG-Fallpauschale ein DRG- Systemzuschlag abzurechnen. 3. Abrechnung des DRG-Systemzuschlags bei Patienten mit nur vorstationärer Behandlung Gemäß 17 b Abs. 5 KHG ist der DRG-Systemzuschlag pro voll- oder teilstationärem Krankenhausfall abzurechnen. Wird bei einem Patienten lediglich eine vorstationäre Behandlung erbracht, ohne anschließende vollstationäre Behandlung, ist daher kein DRG-Systemzuschlag in Rechnung zu stellen. 4. Abrechnung des DRG-Systemzuschlags bei Verlegungen im Sinne des 3 Abs. 2 Satz 2 KFPV Da bei einer Verlegung im Sinne des 3 Abs. 2 Satz 2 KFPV vom aufnehmenden Krankenhaus keine DRG-Fallpauschale abzurechnen ist, wenn im Jahr 2002 die Vorgaben des 14 Abs. 11 BPflV angewendet wurden, ist in diesem Fall auch kein DRG-Systemzuschlag abzurechnen. 5. Wiederaufnahme eines Patienten wegen Komplikationen Wird ein Patient wegen Komplikationen wieder in dasselbe Krankenhaus aufgenommen, für den zuvor eine Fallpauschale berechnet wurde, darf gemäß 8 Abs. 5 KHEntgG für die Kalendertage innerhalb der Grenzverweildauer dieser Fallpauschale die Fallpauschale nicht erneut berechnet werden. Daher ist auch der DRG-Systemzuschlag nicht erneut in Rechnung zu stellen.

5 Verlegungen zwischen beiden Rechtsbereichen (BPflV und KHEntgG) innerhalb eines Krankenhauses Interne Verlegungen zwischen den beiden Rechtsbereichen sind wie externe Verlegungen zu betrachten (vgl. 3 Abs. 3 KFPV), d.h. es ist je Rechtsbereich ein DRG-Systemzuschlag abzurechnen. Zu den Rückverlegungen gelten die Ausführungen unter Punkt Rückverlegungen Bei Rückverlegungen in ein optierendes Krankenhaus, in dem schon zuvor eine Behandlung erfolgt ist, gelten gemäß 2 Abs. 3 KFPV folgende Regelungen: Soweit eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auf Basis der Daten aus beiden Aufenthalten erfolgt, ist nur ein DRG-Systemzuschlag abzurechnen. Erfolgt keine Neueinstufung, sind die Fälle getrennt abzurechnen und je ein DRG- Systemzuschlag zu berücksichtigen. 8. Abrechnung des DRG-Systemzuschlags bei Entgelten nach 6 Abs. 1 KHEntgG Gemäß 9 Abs. 2 KFPV sind Leistungen, für die Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbart werden, wie folgt zu zählen: 1. Jedes fallbezogene Entgelt für eine voll- oder teilstationäre Leistung zählt als ein Fall. Daher ist auch für jedes fallbezogene Entgelt ein DRG-Systemzuschlag in Rechnung zu stellen. 2. Bei Abrechnung von tagesgleichen Pflegesätzen für voll- oder teilstationäre Leistungen gelten die Vorgaben der Fußnoten 11 und 11a in Anhang 2 zu Anlage 1 der Bundespflegesatzverordnung. Hier gelten entsprechend die Hinweise für nicht-optierende Krankenhäuser unter Teil I. 9. Ausländische Patienten Grundsätzlich ist der DRG-Systemzuschlag je voll- und teilstationärem Krankenhausfall unabhängig vom Kostenträger in Rechnung zu stellen. Dementsprechend gilt dies auch gegenüber ausländischen Patienten, die zum Zwecke einer Krankenhausbehandlung in die Bundesrepublik einreisen. Der DRG-Systemzuschlag ist den ausländischen Patienten, die zum Zwecke der Krankenhausbehandlung in die Bundesrepublik Deutschland einreisen, in Rechnung zu stellen, wenn das Krankenhaus von der Option des 3 Abs. 7 KHEntgG Gebrauch gemacht hat. 10. Abrechnung des DRG-Systemzuschlages bei Privatpatienten mit Beihilfeanspruch Für Privatpatienten mit Beihilfeanspruch werden häufig zwei Rechnungen gestellt, dies hat jedoch keine Auswirkungen auf die Tatsache, dass der selbstzahlende Patient der Kostenschuldner des DRG-Systemzuschlags ist. Damit ist der DRG-

6 - 6 - Systemzuschlag dem Privatpatienten in Rechnung zu stellen. Der Erstattungsanteil der Beihilfe richtet sich nach den individuellen Verhältnissen des Patienten. 11. Abrechnung des DRG-Systemzuschlags bei Krankenhäusern, die (nicht) dem Anwendungsbereich des KHG unterliegen Gemäß 17 b Abs. 5 Satz 6 KHG ist der DRG-Systemzuschlag von den Krankenhäusern je voll- und teilstationärem Krankenhausfall dem selbstzahlenden Patienten oder dem jeweiligen Kostenträger zusätzlich zu den tagesgleichen Pflegesätzen und den Fallpauschalen in Rechnung zu stellen. Damit ist der DRG- Systemzuschlag auch gegenüber Berufsgenossenschaften abzurechnen, wenn die Patienten in Krankenhäusern behandelt werden, die dem KHG unterliegen. Zu dem Anwendungsbereich gehören gemäß 3 KHG ab dem auch Bundeswehrkrankenhäuser und Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit nicht die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt. Es handelt sich hierbei um eine Änderung im Hinblick auf die Einbeziehung der Bundeswehrkrankenhäuser und der Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung in das Fallpauschalensystem. Das KHEntgG gilt jedoch für Bundeswehrkrankenhäuser nur, soweit diese Zivilpatienten behandeln ( 1 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Danach ist der DRG-Systemzuschlag ab dem sowohl von Bundeswehrkrankenhäusern in Rechnung zu stellen, soweit diese Zivilpatienten behandeln, als auch von Krankenhäusern der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit nicht die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten der jeweiligen Behandlung trägt. In den Krankenhäusern, die weiterhin nicht unter den Anwendungsbereich des KHG fallen (z. B. Polizeikrankenhäuser), besteht wie bisher keine Verpflichtung zur Abrechnung des DRG-Systemzuschlags.