Stellenwert alternativer Methoden zur oralen Antikoagulation

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Nicolas Egger
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1 Stellenwert alternativer Methoden zur oralen Antikoagulation Prof. Dr. med. Axel Bauer Leitender Oberarzt 1. Medizinische Klinik Klinikum der Universität München Gut Ising

2 Charybdis Quelle: bookpalace.com

3 Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern Orale Antikoagulation 15.0 Ischämischer Schlaganfall Intrazerebrale Blutung Odds Ratio INR Fuster et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:

4 90% der Thromben bei nicht- valvulärem Vorhofflimmern entstehen im linken Herzohr Al Saady et al., Heart 1999; 82: Al Saady et al., Heart 1999; 82:

5 90% der Thromben bei nicht- valvulärem Vorhofflimmern entstehen im linken Herzohr

6 Rationale Die Ausschaltung des linken Herzohrs reduziert das Risiko des thrombo- embolischenschlaganfalls soweit, daß eine systemische Blutverdünnung mehr schadet als nutzt

7 Chriurgischer Vorhofohrverschluss Resection of The Left Auricular Appendix; A Prophylaxis for Recurrent Arterial Emboli Madden J. Journal of the American Medical Association 1949;140:

9 Agenda 1. Technische Aspekte 2. Klinische Evidenz 3. Indikation

10 Technik Setting Ø Herzkatheterlabor Ø Intubation / Sedierung Ø TEE Ø Transseptaler Zugang Ø 60 Minuten

11 Der Watchman Devices Nitinole PET membrane

12 Watchman

13 Watchman

14 Technik: Positionierung

15 Technik: Entfaltung

16 Technik: Überprüfung

17 Watchman

18 Watchman

19 Technik: Devices Watchman AMPLATZER Amulet Nitinole PET membrane Nitinole Polyester fabric

20 Amulet

21 Amulet

22 Amulet

23 Amulet

24 Technik: Endothelialisierung 9 Monate nach Implantation (Autopsie) Sick et al., JACC 2007; 49:

25 Gliederung 1. Technik 2. Klinische Evidenz 3. Indikation

26 Klinische Evidenz randomisierte Studien Watchman Amulet Antikoagulation möglich 2 Kontraindikation gg. Antikoagulation

27 Klinische Evidenz Lancet 2009; 374:

28 PROTECT- AF Einschlusskriterien: Nicht- valvuläres VHF CHADS 2 1 Keine KI gegen Antikoagulation LVEF>30% 707 Patienten R 463 Patienten 244 Patienten Intervention Kontrolle 1 Endpunkt: Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod, systemische Embolie Lancet 2009; 374:

29 PROTECT- AF Postinterventionelles Regime: Kontrolle Warfarin (INR ) Watchman Warfarin ASS+Clopidogrel ASS Tag 45 6 Monate Endothelbildung gestoppt, wenn totale Okklusion oder Fluß <5mm Lancet 2009; 374:

30 PROTECT- AF: Effektivität Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod, systemische Embolie Marcumar Vorhofohrverschluss Lancet 2009; 374:

31 PROTECT- AF: Effektivität 95% Konfidenzintervall Vorhofohrverschluss besser Antikoagulation besser Relatives Risiko (Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod, Embolie) Lancet 2009; 374:

32 Vorhofohrverschluss PROTECT- AF: Komplikationen PeriprozeduraleEreignisse Schwerer Perikarderguss 22 Prozedurbedingter Schlaganfall* 5 Device Embolisierung 3 Ʃ 30 (6.5%) * Meist Luftembolien Lancet 2009; 374:

33 Lernkurve Perforation, Perikardtamponade, ischämischer Schlaganfall, Device- Embolisation, vaskuläre Komplikationen 10,0% 8.7% % of Patients 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 4.1% 4.4% n=39 n=23 n=12 PROTECT AF CAP PREVAIL JACC 2014; 64: 1-12

34 PROTECT- AF: Komplikationen Blutungen & prozedurbedingte Komplikationen Langzeitverlauf? Lancet 2009; 374:

35 PROTECT- AF - Langzeitnachbeobachtung 4 Jahre Nachbeobachtung JAMA 2014;312(19):

36 PROTECT- AF - Langzeitnachbeobachtung Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod, systemische Embolie months JAMA 2014;312(19):

37 PROTECT- AF - Langzeitnachbeobachtung JAMA 2014;312(19):

38 Metaanalyse JACC 2015

39 Metaanalyse JACC 2015

40 Agenda 1. Technik 2. Klinische Evidenz 3. Indikation

41 Europace 2014

42 Indikation VHF & CHA 2 DS 2 - VASc Antikoagulation möglich Antikoagulation kontraindiziert Antikoagulation problematisch

43 Orale Antikoagulation möglich Indikation Der Patient sollte informiert werden 1. Nur ein Device (Watchman) in randomisierten Studien gegen eine Substanz (Warfarin) getestet 2. Möglicher Vorteil des Okkluders im Langzeitverlauf 3. Kein Vergleich zu NOAKs 4. Periinterventionelle Komplikationen

44 Orale Antikoagulation möglich Indikation Interventioneller Vorhofohrverschluss, falls der Patient (N)OAK verweigert

45 Orale Antikoagulation kontraindiziert Indikation 1. Keine randomisierten Daten, Ergebnisse der PROTECT- AF werden extrapoliert. Beobachtungsstudien belegen jedoch, dass der interventionelle Vorhofohrverschluss auch ohne (N)OAC sicher ist 2. Zu bedenken: Duale antithrombozytäre Therapie für 1-6 Monate wahrscheinlich notwendig, eine einfache antithrombozytäre Therapie möglicherweise lebenslang 3. Für Patienten mit strikter Kontraindikation gegen antithrombozytäre Therapie LARIAT als Alternative

46 Orale Antikoagulation kontraindiziert Indikation Interventioneller Vorhofohrverschluss sinnvoll

47 Orale Antikoagulation problematisch Indikation 1. Hohes Blutungsrisiko, stattgehabte gastrointestinale oder intrazerebrale Blutung, Tumorleiden 2. Notwendigkeit einer längerfristigen Tripple- Therapie bei schwerer KHK und Stentimplantation 3. Schwere Niereninsuffizienz (Clearance<15ml/min) 4. Niedrige Compliance bzgl. (N)OAKs

48 Orale Antikoagulation problematisch Indikation Individuelle Nutzen/Risikoabwägung

49 Patientenselektion Risiko für Schlaganfall Blutungsrisiko

50 Patientenselektion Risiko für Schlaganfall NOAKs Große randomisierte Studien Niedrig- und Hochrisikopatienten Blutungsrisiko

51 Patientenselektion Risiko für Schlaganfall NOAKs Große randomisierte Studien Niedrig- und Hochrisikopatienten Vorhofohrverschluss Zwei randomisierte Studien Begrenzte Datenlage Blutungsrisiko

52 Danke.

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